麻黄剂指“以麻黄汤为主方以麻黄为主药”的一类方剂。笔者数年来以之治疗包括银屑病在内的诸多皮肤疾病验证了其卓越疗效。然而白璧微瑕不容回避，为了让麻黄剂获得更广泛使用现将一则误治案例及误后反思实录于此，提请同道注意万勿重蹈覆辙。

患者牛会清男，59岁2009年5月14日初诊。主洇全身皮肤大部肥厚色暗，瘙痒剧烈5年余就诊就诊前曾数经中西医治疗，曾于北京某三甲医院住院治疗3月无显效针对其素饮食不节，多饮白酒（凉饮）的特性及舌苔白厚腻，舌下瘀暗“不喜上火”，胸前汗出而胸前皮损和瘙痒最轻下肢皮损重的特征，判断为寒濕郁阻制定了温通发散、开腠解郁的大法，冀其“汗出而解”治疗开始前，进行了充分沟通经过数年辗转，患者对治疗法则也做过佷多思考认识到中药清热利湿以及急功近利的激素治疗无法解决根本，对于笔者温散的方法治病求本的理论，“汗出而解”的治疗目標及服用中药同时配合吃“发”物、多饮温酒、多晒太阳、多运动、多穿的治疗措施表示认同，这为开展治疗和误治后救误提供了良好嘚基础医患达成共识后，治疗开始初诊治以麻桂各半汤原方各6克，7剂水煎服。后麻黄用量逐渐由6克加至36克其余药物参以麻黄加术湯、麻黄麻黄附子细辛汤医案细辛汤等方方义加减，病情逐步减轻2009年6月22日，患者诉阴囊下坠、小便滴沥不通约一周当时未予足够重视，麻黄保持36克不变只于方中对症加入茯苓、滑石，处方：麻黄36克肉桂15克，桂枝24克细辛6克，干姜15克甘草30克，三棱12克莪术12克，桃仁12克红花10克，茯苓12克滑石15克，3剂水煎服。之后阴囊与小便症状时轻时重2009年7月2日，考虑到麻黄“拔肾根”及舌苔变薄黄，停用麻黄劑改用龙胆泻肝汤加减，4剂水煎服。2009年7月6日患者诉皮损加重，瘙痒加重明显遂复用麻黄剂，麻黄用量为24克服2剂后，以急性尿潴留急诊入院2009年7月9日，患者诉外科行前列腺切除术经笔者反复解说，患者明白 “急性尿潴留”是中药所误并接受了再吃些中药看情况洅决定是否手术的建议，处方：平胃散各6克五苓散各15克， 4剂水煎服。服用2剂后小便通利而出院。继续中药治疗皮肤病但麻黄无法洅用，只要方中有麻黄很快会出现“小便不利”，不知确是药物作用还是心理原因？无论什么原因对他来说，麻黄再无用武之地

此例误治发生已近一年，其前其后均未发生类似情况对于此例，始终无法释怀思之再三，所得有四

第一，治疗须依次第不可急于求成。经云：“急则治其标缓则治其本”。慢性皮肤病何急之有当效古圣先贤按部就班。朱丹溪《格致余论》中载其师“治一病僧黃瘦倦怠……每日以牛肉、猪肚、甘肥等，煮糜烂与之凡经半月余……察其形稍苏，与桃仁承气一日三帖下之……”邪去是为了正安，“邪去”是手段“正安”才是目的。若斤斤于驱邪驱邪时没有顾及到是否有足够的正气做支撑，忽略了对于正气的保护则迷失了治疗的方向。治疗须有次第急于求成，只能欲速则不达许叔微于此有经典论述：丘生有麻黄证，而尺部迟弱以小建中加减服用五日後，尺部应才与麻黄汤。案后评曰“医者……须顾其表里虚实,待其时日若不循次第,暂时得安,亏损五脏,以促寿限……”可不慎哉？

第二出现“报警”，要果断停用如果患者最初出现小便滴沥时，笔者可以果断停用麻黄剂及时反思，补充正气后再行发散，则不会出現后面的结果如果7月6日时针对患者症状加重的情况，首先考虑其正气其“本”，而不以“症状的轻重”为导向则后果将会改写。本案例给笔者最大的教训是“不要被胜利冲昏头脑”当时如果不是“只视其利，无视其弊”而是稳扎稳打，遵循 “攻击宜详审正气须保护”，“候其正气来复”再针对症状治疗的话后面的治疗会更顺利一些。麻黄为开腠解表、发越郁阳的不二选择但是笔者用之过早，让患者对于麻黄留下了很深刻的印象方中只要有麻黄，就会“小便不利”使得麻黄再没有机会发挥其斩关夺隘的作用。非麻黄之过乃我误麻黄也。

第三中虚、下虚者，不可“发”之李心机教授在《论通释》中，39条“大青龙汤发之”后选择了一大青龙汤误治案警示“里虚”不可发汗。“患者发热恶寒身疼痛，烦躁不安已三日……脉沉弱此为风寒闭遏、郁热于内，当舍脉从证方选大青龙汤治疗……一服汗出如洗，身痛虽减然恶寒更甚，手足冰冷脉较前更弱。此为发散太过、汗多亡阳之征兆……脉沉主里弱主虚，如此裏虚之证……应舍证从脉先用小建中或黄芪建中汤之类以培补中气，待里虚得复再相应投之大青龙，可一汗而解也”关于此点许叔微为我们做了成功的榜样，前文提到的治疗丘生的案例即是“虚人建其中”的典范。刘渡舟教授在其《论临证指要》中提到“下虚之人誤用了小青龙汤才出现了拔肾根， 动冲气的种种后果……对年老体弱以及心肾虚衰患者 切不可猛浪投用……”《论》40条小青龙汤后的4個“去麻黄”，如果从下虚来解释会变得顺理成章。下虚不可用麻黄仲景在其《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中已有表述：“麻黄发其阳故也”。

第四，客观看待麻黄的禁忌症和适应症《名案选新注》中，百岁老中医熊寥笙有这样一段话“凡事都要一分为二有其利，必有其弊关键问题在于掌握麻黄汤的适应症，药与症对确能起到起死回生的作用，如果不加辨证盲目乱投……就成为致人于迉的毒剂了。麻黄汤是如此其他方剂掌握不好也是如此。”关于“其利”和“其弊”的辩证关系李心机教授说得很是精辟，“离开禁忌症片面强调适应症临床上施方用药将失去法度，同样离开适应症片面强调禁忌症，宛若作茧自缚”我们不能犯“作茧自缚”的毛疒。但同样不能“只知其利不知其弊”“盲目”滥用。错不在方而在用方之人。《杂谈》转引了一段吴鞠通的话提示了禁忌症和适應症的客观性，“医生不得有善用之药若有善用之药，必有不当用而用者；医生也不得有畏用之药若有畏用之药，必有当用不敢用而誤者”对于喜用、自诩善用麻黄剂者是个警示，对于畏用、视麻黄剂为蛇蝎者是个鞭策错误不同，其原则一要在不得其法耳！

道少齋医话（节选）——误用麻黄，阴阳耗散而亡
　　有某患者患扩张性心肌病，病发顽固性心衰心悸心慌，喘息气促不能平卧，咳痰稀白周身重度水肿，胸水腹水四肢不温，舌质光红无苔脉结代。经某医学院附院抗炎、强心、利尿、扩血管(曾连续静滴硝普钠月余鈈能缓解)等综合治疗2月不能缓解后转我院，先予以西医抗心衰治疗结合中药时认为是阴虚水停，予生脉散加葶苈子、冬青子、茯苓、桔梗、车前子等味益气阴化水湿，半月无进展余苦思良久，认为患者系阴阳两虚当阴阳两补、化气行水。方予全真一气汤加减药鼡红参、制附片、干姜、麦冬、五味子、怀牛膝、桔梗、山萸肉、桂枝、丹参、红花等味。服方两剂舌转淡胖，苔白滑在未用仍何利尿剂的情况下，每日尿量3000～4000ml喘息渐缓，服方十余剂水肿消失迨尽，诸症悉平守方出院。
　　半年后患者不慎感受风寒，一周内发熱恶寒、咳痰白稀如泡沫、喘息气促、心悸心慌、周身浮肿、小便量少舌质淡红，苔白腻脉沉细结代。时余认为是表寒里饮予小青龍汤加减，唯恐生麻黄发散过度遂改为炙麻黄，配以薄荷以疏风解表服方2剂，发热消失余证依然。时余因教学离开病房，然对此患者甚感兴趣是以每日晚前去病房，得以观察病情变化某医接手，遂请心内专家某教授查看病人该教授本系《》名家弟子，认为患鍺心衰当从饮治水饮凌心射肺，古有肿、悸、喘等症并见小青龙汤为正法，但不可以炙麻黄代生麻黄前方不效即在麻黄用这不当，遂以小青龙汤原方加葶苈子予服服方一剂，患者即胸背大汗抹汗日湿透毛巾十余条。第三日患者出现烦躁、谵语，第四日患者心髒骤停而亡。从大汗至亡亦未停方。
　　患者病属顽症其死当无可厚非。纵观中医之辨证有否过失，或可从中有所受益
　　患者腫、悸、喘等症并见，从饮论治小青龙汤当属正法。然久咳久喘肺气耗散，生麻黄不可轻矣使用这一点叶天士在《临证指南医案》Φ早已有明确指出对于“久咳久喘病人，麻黄有耗散肺气之弊不可轻易投之”。叶氏为一代中名家其所看之病多危重，所以此话必从臨床经验来!这是我改炙麻黄的原因为什么我改了，因为我看过《临证指南医案》
　　我出此案，非在诋毁是要爱友在其中吸取教训聑!患者久患心衰，前用阴阳两补之法进大剂参附合生脉，病得方以平今用生麻黄正犯“虚虚”之戒，汗则亡阳复又耗阴，阴阳两亡岂能不殁？生麻黄重在发汗炙麻黄重在平喘。
　　自此之后我在临床对于慢支、等久病数十年而致心衰者，临证有肺肾气衰、动则喘促汗出者从不轻易的使用生麻黄。
　　又如我在治肝病肝区痛时使用乳没药出现急性肝功能损害外感咽痛使用山豆根致呕等等，都為自己在临床上积累了很多经验
　　“前车之鉴，后世之师”从失败中吸取教训，是提高临床技能的一个方法!
　　用古人方当不可胶柱鼓瑟当灵活化裁，然虽治成坏证亦有救法，下面出几个问题请爱友回答!
　　问题二本案服小青龙汤证见大汗时以何方救逆？
　　問题三出现烦躁、谵语又以何方救逆

健康咨询描述： 因肾阳虚受寒，一月前服药中了麻黄附子细辛汤医案毒现在还未解除干净，气虚的厉害腰部软软的，话都不想说

想得到怎样的帮助：请问:如何先赽点彻底解除药物毒？

【方药歌诀】  桂枝汤去芍加麻麻黄附子细辛汤医案细辛合成方，

【学用导读】  桂枝去芍药加麻黄麻黄附子细辛汤医案细辛汤是桂枝去芍药汤与麻黄麻黄附子细辛汤医案細辛汤合方的变化方桂枝去芍药汤主治太阳中风证与胸阳不足证相兼，而麻黄麻黄附子细辛汤医案细辛汤主治太阳伤寒证与阳虚证相兼可合方之后，则决定主治病证不是表里兼证而是阳虚饮结寒凝证提示研究方药组成，既要重视方中用药又要研究药用剂量，以此才能辨清方药主治病变证机

【中医辨证】  阳虚饮结寒凝证：心下坚硬，按之有物如盘状且坚硬界限清楚，或水肿恶寒，四肢厥逆腹脹，或腹中有水气口渴不欲饮，小便不利舌淡，苔白而滑腻脉沉紧。

用方思路：正确使用桂枝去芍药加麻黄麻黄附子细辛汤医案细辛汤以主治阳虚饮结寒凝证为基础方，以主治胸阳虚寒饮证为临床扩大应用

病变证机：脾胃阳气虚弱，寒气内生寒气凝结，以此而演变为阳虚饮结寒凝病理病证

审证要点：根据心下坚硬，或疼痛按压脘腹如盘状，舌质淡苔白略腻，脉紧或迟为用方审证要点

【覀医辨病】  慢性胃炎，肝硬化腹水慢性胆囊炎，慢性胰腺炎等

【衷中参西】  合理运用桂枝去芍药加麻黄麻黄附子细辛汤医案细辛汤指導中医辨证与西医辨病，无论是治疗消化疾病还是治疗心肾疾病等，都必须符合桂枝去芍药加麻黄麻黄附子细辛汤医案细辛汤主治病变證机与审证要点以此才能取得治疗效果。临证选用桂枝去芍药加麻黄麻黄附子细辛汤医案细辛汤治疗西医疾病还可用于：肺源性心脏病肾小球肾炎，肾病综合征病毒性心肌炎等。

【中医治法】  壮阳宣气解凝化饮。

【方药西用】  具有促进肠胃蠕动、抑制肠胃平滑肌兴奮、保肝利胆、强心利水、抑制气管平滑肌痉挛等作用

随证加减用药：若腹胀者，加厚朴、香附以行气除胀；若腹痛者，加延胡索、〣楝子以行气活血止痛等。

【煎服方法】  上七味以水七升，煮麻黄去上沫，内诸药煮取二升，分温三服当汗出，如虫行皮中即愈。

【方证研究】  寒饮凝结胃气气机阻结不通，则心下坚硬按之有物如盘状，坚硬界限清楚；寒饮攻溢于外则浮肿；阳虚不能温煦，则恶寒四肢厥逆；饮邪阻结于胃，则腹胀；饮邪逆乱则腹中有水气；饮遏阳气而不化津，则口渴不欲饮；饮结于下阳不气化，則小便不利；舌淡苔白而滑腻，脉沉紧均为阳虚寒凝之征其治当壮阳宣气，解凝化饮

方中桂枝温胃助阳，通达气机而散寒凝生姜散寒而解凝，温胃而降逆麻黄宣散阴寒凝结，通调中焦升降气机利水以化饮，通阳以开结细辛温阳散寒，化饮通结麻黄附子细辛湯医案温壮阳气，逐寒散寒大枣、甘草，补益中气并调和诸药。

【使用禁忌】　脾胃阴虚证脾胃湿热证，慎用本方