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山东省普通高中学生综合素质档案
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（总三年）
学& 生& 姓& 名 &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
学&&& 籍&&& 号 &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
所& 在& 学& 校 &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
一、普通高中毕业生基本情况········································· 1
二、学生发展情况························································· 2
（一）思想品德······················································ 2
（二）学业水平······················································ 3
（三）身心健康······················································ 6
（四）艺术素养······················································ 8
（五）社会实践······················································ 9
三、学生陈述报告和教师评语······································· 10
四、需要佐证的材料···················································· 11
一、普通高中毕业生基本情况
（一)基本信息
原学籍号：
年&& 月&& 日由（因）&&&&&&&&&&&& 转入（休学）
政治面貌（入团入党情况）
通讯地址等
（二)在班级、学生会、团委等任职情况（限填3项以内）
（三）高中阶段校级以上（含校级）奖惩情况（限填5项以内）
奖惩名称（等级)
注：毕业生基本情况由学生本人填写，班主任审核确认。
二、学生发展情况
（一）思想品德
重点填写在日常操行、参与党团活动、社团活动、公益劳动、志愿服务等学生思想品德的典型事例（包括内容、地点、持续时间或次数、过程、成效等）
说明:典型事例由学生本人填写，班主任审核确认。
（二）学业水平
1.学业成绩
平时考试成绩
是否有考试作弊行为
合格考（合格/不合格）
等级考（A/B/C/D/E）
体育与健康
研究性学习
1.平时考试成绩由教务人员填写，学校教学管理部门审核，可以以分数、等级或合格/不合格呈现。
2.学业水平考试成绩及是否有作弊行为由省级考试管理部门提供。
填写人：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&审核人：
2.校本课程修习情况&
3．研究性学习及创新成果&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 审核人：
（三）身心健康
1.《国家学生体质健康标准》测试项目记录
体重指数（BMI）
肺活量（毫升）
1000米（男）/
800米(女)（分.秒）
50米跑（秒）
坐位体前屈（厘米）
立定跳远（厘米）
引体向上（男）/1分钟仰卧起坐（女）（次）
引体向上（男）/1分钟仰卧起坐（女）（次）
1000米（男）/
800米(女)（分.秒）
体育教师签字
班主任签字
免于体质健康测试的
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 审核人：
2.日常体育锻炼情况
体育课出勤率
&&&&&&&& %
&&&&&&&&&& %
&&&&&&&&&& %
课间操出操率
&&&&&&&& %
&&&&&&&&&& %
&&&&&&&&&& %
运动会参与
体育特长情况
体育老师或班主任审核
3.心理素质展示
请描述你在高中阶段克服遇到的困难或应对挫折的典型事件，也可描述在人际交往、情绪调节等方面的事件，并简要说明你是如何应对的。
&&&&&&& 审核人：
（四）艺术素养
高中阶段参加的社团及相关活动的情况
高中阶段取得的校级（含）以上主要成绩（作品、成果、荣誉等）
请选择最能表现自己艺术素养的领域中的1-3个项目填写，班主任审核（若无可不填）。&&&&&&&&
审核人：&&&&&&&&
（五）社会实践
社会体验类
考察调查类
校园活动类
1.“实践成果”指实践任务完成后获得的奖励、证书，形成的作品等。
2.本表由学生填写，学校审核。相关实证材料可附在需要提交的佐证材料里。
三、学生陈述报告和教师评语
学生陈述报告
学生自我陈述报告重在用自己的成长事实，来说明自己的个性、兴趣、特长、发展潜能、生涯规划（愿望）等，语言要简明扼要。字数在500字以内。
教师签名：
1.教师评语由班主任填写。
2.教师评语应简明扼要，努力刻画每一个学生的个性特点，避免千人一面，面面俱到。字数在500字以内。
&&&& 审核人：
四、需要佐证的材料
（一）思想品德
（二）学业水平
（三）身心健康
（四）艺术素养
（五）社会实践
（六）其它
填写说明：相关事实材料与有关活动过程的照片、报告等，服务对象或实践单位的证明，获奖证书，制作或创作的作品以及支撑活动成果的其它有关材料。
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