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产科出院记录表
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支气管哮喘入院记录__首次病程记录__及出院记录重点解读.doc 7页
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··········
··········
***人民医院
住址：***￥#@%
年龄：14岁
入院日期：日 14:00
婚姻：未婚
病史记录时间：日 14：30籍贯：***￥#@%
病情陈述者：患者本人
民族：汉族
主诉：喘息、气促、胸闷1+年，再发1周
现病史：1+年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷，呈阵发性发作，进行性加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。病情反复发作，频率增加，程度加重，曾多次多家医院住院明确诊断“支气管哮喘”，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。1周前上述症状反复发作，今为系统诊治遂入我院。门诊以“支气管哮喘”收入我科患者病来精神、饮食、睡眠稍差，大小便如常，体重无明显增减，体力无明显下降。
既往史：既往体健，否认支气管肺炎、气喘病史、否认高血压、糖尿病、等慢性病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，
个人史：无烟酒嗜好，否认手术、外伤史，否认输血及血制品史，否认药物、食物过敏史，预防接种：按计划接种。出生并生于原籍，无外地久居史，未到疫区久居住。生活规律，无毒物、粉尘及放射线接触史，
婚育史：未婚
月经史：无
家族史：家庭成员均体健，否认“遗传病、传染病及类似病史”。
体温:36℃，脉搏:72次／分，呼吸:20次／分，血压:110/75mmHg，
一般情况：发育正常，营养中等，体型中等，精神差，神智清楚，急性病容，被动体位。
皮肤黏膜：无水肿、及蜘蛛痣，皮肤无黄染，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。
淋巴结：全身浅表淋巴结为扪及肿大。
头颅五官：急性病容，面色苍白，头颅形态无畸形，头发分布均匀，头皮无破溃，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，乳突无压痛，外耳道无异常分泌物，，口唇无发绀，咽部稍充血，扁桃体无肿大。
颈部：颈软，气管居中，无静脉怒张，甲状腺未扪及肿大。
胸部及肺部：双侧胸廓对称无畸形，语音震颤无增强及减弱，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
腹部：腹平，未见肠型及蠕动波，腹部无压痛及无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩击痛，腹肌紧张，
神经系统：神清，语明，记忆力、计算力、定向力可，四肢肌力及肌张力可，角
膜，腹壁等浅反射及肱二头肌、肱三头肌等深反射存在，巴宾斯基征，克尼格征，戈登征等病理征未引出。
肛门及外生殖器：未查。
体温:36℃，脉搏:72次／分，呼吸:20次／分，血压:110/75mmHg，
口唇稍发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界不大，心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，
初步诊断：支气管哮喘
医师签名：
病历完成时间日 15:00
***人民医院
首次病程记录
患者***，男，14岁，因“喘息、气促、胸闷1+年，再发1周”于日14:00入院。
一、病例特点：
1.14岁男性，起病急，逐渐加重；
2.1+年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷，呈阵发性发作，进行性加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。病情反复发作，频率增加，程度加重，曾多次多家医院住院明确诊断“支气管哮喘”，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。1周前上述症状反复发作，今为系统诊治遂入我院。门诊以“支气管哮喘”收入我科
3.查体：体温:36℃，脉搏:82次／分，呼吸:23次／分，血压:110/75mmHg，神志清楚，查体合作
正在加载中，请稍后...副主任医师
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陕西1.腹膜后粘液性囊腺瘤2.高血压病2级患者诊后咨询西京医...
状态：就诊后
找杨雁灵大夫就诊的h***患者，成功报到报到来源 : 住院部疾病或症状 : 1.腹膜后粘液性囊腺瘤2.高血压病2级患者当前诊疗情况 : 已出院(备注：患者手术治疗)手术日期 : 复查周期 : 术后三月复查
有问题在这里留言，等待医生上线回复
&副主任医师
手术记录、病理结果、出院记录发给我
状态：就诊后
&副主任医师
到时间来复查了，带上以前的片子
状态：就诊后
医生，你好！我本来预约的是13号复查，可是那天你停诊了，请问你什么时候出诊呢？到时候除了拿片子还要拿什么呢？
&副主任医师
以前复印的手术记录等病历资料。下周三门诊找我
副主任医师
杨雁灵大夫通知通知:祝您新年快乐、身体健康、万事如意！
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
副主任医师
杨雁灵大夫通知出停诊:因出差，于日（星期六）至日（星期一）停诊，复查的患者可以找丁睿教授加号检查
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
杨雁灵大夫的信息
腹腔镜微创手术（肝胆胰脾、胃肠外科）、 减肥（减重）手术、糖尿病的外科手术治疗、代谢综合征的外科治疗，...
吴孟超院士基金会肝胆腔镜外科医师联盟理事会副理事长、全军糖尿病外科治疗学组组长、中西部地区减重及代谢...
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北大人民医院
北大人民医院
副主任医师
哈医大一院
上海东方肝胆外科医院
上海市肿瘤医院
肝胆胰外科
副主任医师
上海东方肝胆外科医院出院记录和出院小结是一样的吗_百度拇指医生
&&&网友互助
?出院记录和出院小结是一样的吗
你们好，申请理赔要求用出院小结，可是我手上只有出院记录~~请问它们是一样的吗？出院记录也可以申请吗？谢谢！
拇指医生提醒您：以下问题解答仅供参考。
是一样的，但是要加盖医院印章。一般还需要医院疾病证明书、住院发票、费用详单等，交通意外还需要伤亡图。
出院小结包含内容：入院诊断、出院诊断、入院情况、检查体征、治疗情况、出院时恢复情况、及复诊建议。出院可以带“出院小结”复印及相关检查，如果遗失了复印件可以凭病人身份证明到医院档案室复印。只要患者需要，医院加盖印章具有同等法律效力，无需原件。申请理赔如果是肇事方同意可以要求患者方提供协助。
刚才特意打的大兴社保局电话6694、通州区社保局7041，给的答复：
我是通过12333要到的这两个区社保局电话，区社保局给的报销科室电话()
要出院小结的目的是要诊断记录，包括入院的情况、诊断、治疗过程、出院诊断、出院情况。
但是要“诊断记录”，很多患者只提供入院的医生诊断，不能提供后边的过程和出院诊断，所以才直接要出院小结。
综上通州社保局给的答复，只要包含“入院的情况、诊断、治疗过程、出院诊断、出院情况”的医院官方证明，就可以作为“出院小结”用了。
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患者入院后，应该在多长时间内书写入院记录？患者刚入院又出院的病历记录该怎么写怎么写？
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日实施的《病历书写基本规范》第十七条　入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。　　入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
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