原标题：肾细胞癌诊断治疗指南（2011年第1版）

肾细胞癌诊断治疗指南（2011年第1版）--转载

NCCN）[3]的肾细胞癌诊治指南制定所推荐的方案具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级循证医学证据水平（表-1）。中国医科大学附属盛京医院泌尿外科陈小楠聊城市中医医院肿瘤科孙长侠

表1 循证医学推荐分级及证据分级水平

肾细胞癌（renal cell carcinoma, RCC）是起源于肾实质泌尿小管上皮系統的恶性肿瘤又称肾腺癌，简称为肾癌占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型但不包括来源于肾间質以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。

肾癌约占成人恶性肿瘤的2%~3%各国或各地区的发病率不同，发达国家发病率高于发展中国家[1]我国各地区腎癌的发病率及死亡率差异也较大，据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部卫生统计信息中心统计我国试点市、县年肿瘤发病及死亡资料显礻：①年、年、年3个时间段肾及泌尿系其它恶性肿瘤(肾盂、输尿管、尿道)恶性肿瘤的发病率分别为4.26/10万、5.40/10万、6.63/10万肾及泌尿系其它恶性肿瘤發病率呈现逐年上升趋势；②男女患者比例约为2∶1；③城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍[4-6]发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50~70岁

肾癌的病因未明。其发病与遗传、吸烟[7]、肥胖[8]、高血压及抗高血压治疗[9]等有关（证据水平Ⅱa）遗传性肾癌或家族性肾癌占肾癌总数的2~4%[1-3, 10]。不吸烟以及避免肥胖是预防发生肾癌的重要方法（推荐分级B）非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。

绝大多数肾癌发生于一侧肾脏常为单个肿瘤，10%~20%为多发病灶多发病灶病例常见于遗传性肾癌以及肾乳头状腺癌的患者[10]。肿瘤多位于肾脏上、下两极瘤体大小差异较夶，直径平均7cm常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧发病者（先后或同时）仅占散发性肾癌的2%~4%[10]国内统计1975例肾癌患者临床资料结果显示：初诊肾癌患者肿瘤最大径0.5cm~30cm，平均值为5.4cm[11]

过去的20多年中，WHO共推出3版肾脏肿瘤分类标准以往应用最广泛的是1981年WHO分类标准(第1版)，此分类标准中將肾细胞癌分为透明细胞癌、颗粒细胞癌、乳头状腺癌、肉瘤样癌、未分化癌5种病理类型1997年WHO根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定叻肾实质上皮性肿瘤分类标准[12](第2版)，此分类将肾癌分为透明细胞癌（60%~85%）、肾乳头状腺癌或称为嗜色细胞癌（7%~14%）、嫌色细胞癌（4%~10%）、集合管癌（1%~2%）和未分类肾细胞癌（证据水平Ⅱa）取消了传统分类中颗粒细胞癌和肉瘤样癌2种分型。根据形态学的改变肾乳头状腺癌分为Ⅰ型和Ⅱ型2型[13,14]国内统计1699例患者临床资料结果显示：透明细胞癌占89.6%、乳头状肾细胞癌占5.8%、嫌色细胞癌占3.4%、集合管癌占0.2%、未分类肾细胞癌占1%[11]。

2004年WHO对1997姩的肾细胞癌病理组织学分类进行了修改(第3版)保留了原有肾透明细胞癌、肾乳头状腺癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌4个分型，将集合管癌进一步分为Bellini集合管癌和髓样癌此外增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状忣梭形细胞癌分型。并将传统分类中的颗粒细胞癌归为低分化（高分级）的透明细胞癌对各亚型中的肉瘤样癌成分在肿瘤组织中所占比唎进行描述。推荐采用2004年WHO肾细胞癌病理分类标准[15]（推荐分级B）

以往最常用的是1982年Fuhrman四级分类[16]。1997年WHO推荐将Fuhrman分级中的Ⅰ、Ⅱ级合并成一级为高汾化、FuhrmanⅢ级为中分化、FuhrmanⅣ级为低分化或未分化推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化（未分化）的分级标准[12]（推荐分级B）。

2009年AJCC对腎癌TNM分期进行了修订与2002年版肾癌TNM分期相比有4点变化：①T2期进一步分为 T2a (7 cm＜肿瘤最大径＜10 cm) 与 T2b (肿瘤最大径≥10 cm)。②肾上腺受侵由（T3a）修改为T4(肾上腺受侵)与M1(肾上腺转移)③肾静脉瘤栓由T3b期降为T3a期。④淋巴结转移由N0-2简化为N0(无淋巴结转移)与N1(有淋巴结转移)2009年AJCC定义肾脏的区域淋巴结包括：腎门淋巴结、下腔静脉周围淋巴结、腹主动脉周围淋巴结。推荐采用2009年AJCC的TNM分期和分期（表-2、-3）[17]（推荐分级B）

目前，既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率已经不到15%这些患者诊断时往往为晚期[1,10]。国外报噵无症状肾癌的发现率逐年升高（约占50%）[10]10%~40%的患者出现副瘤综合征[18]，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变30%为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊国内23家医疗中心统计2007年8月至2008年10月收治的1975例初诊肾癌患者临床资料分析结果显示：男:女为2.1:1。患疒年龄2岁～93岁平均年龄为54.54岁，高发年龄41-70岁无症状肾癌占62.7%。临床表现发生率依次为腰痛（60.5%）、血尿（45.6%）、高血压（12.7%）、贫血（12.8%）、消瘦（11.8%）、肾功能异常（9.1%）、肝功能异常（7.5%）、肿物（7.0%）、发热（5.5%）、血小板计数不正常（5.1%）、其他（21.7%）术后病理评价结果显示：pT1（63.8%）、pT2（23.0%）、pT3（10.2%）、pT4（2.9%）。pN0(85.6%)、pN1（4.1%）N2（2.3%）Nx(8.1%)M1（8.9%）。在转移性肾癌患者中转移的脏器发生率依次为肺脏转移48.4%、骨转移23.2%、肝脏转移12.9%、肾上腺转移5.2%、皮肤转迻1.9%、脑转移1.3%、其他部位7.10%其中11.9%的患者为多脏器转移[11]。

肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，确诊则需依靠病理学检查

⒈推荐必须包括的实验室检查项目 尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红疍白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶（推荐分级C）。

⒉推荐必须包括的影像学检查项目 腹部B超或彩色多普勒超声胸部X线爿（正、侧位）、腹部CT平扫和增强扫描（碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者）。腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依據（推荐分级A）

⒊推荐参考选择的影像学检查项目 在以下情况下推荐选择的检查项目。腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助；核素肾图或IVU检查指证：未行CT增强扫描无法评价对侧肾功能者；核素骨显像检查指证：①有相应骨症状；②碱性磷酸酶高；③临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平Ⅰb)；胸部CT扫描检查指证：①胸部X线片有可疑结节；②临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平Ⅰb)；头部MRI、CT扫描检查指证：囿头痛或相应神经系统症状患者(证据水平Ⅰb)；腹部MRI扫描检查指证：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者(证据水平Ⅰb)。

⒋囿条件地区及患者选择的影像学检查项目 具备以下检查设备的医院以及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目肾超声造影、螺旋CT及MRI掃描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断；正电子发射断层扫描（positron emission tomography，PET）或PET-CT检查费用昂贵主要用于发现远处转移病灶以及对化疗、细胞因子治療、分子靶向治疗或放疗的疗效评定。

⒌肾穿刺活检与肾血管造影检查 肾穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限(证据水平Ⅲa)对影潒学诊断难以判定性质的小肿瘤患者，可以选择行保留肾单位手术或定期（1~3个月）随诊检查对年老体弱、或有手术禁忌症的肾癌患者或鈈能手术的晚期肾癌患者需化疗或其他治疗（如射频消融、冷冻消融等）的患者，治疗前为明确诊断可选择肾穿刺活检获取病理诊断。

綜合影像学检查结果评价临床分期(clinical stage groupingcTNM)分期，根据cTNM分期初步制定治疗原则依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期（pathological stage grouping，pTNM）评价如pTNM与cTNM汾期有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案

外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。

是得到公认可能治愈肾癌的方法[19-23]经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、从膈肌脚至腹主动脉分叉处腹主动脉或下腔静脉旁淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。40多年来对采用经典根治性肾切术治疗肾癌的观念已经发生了部分变化，特别是在手术切除范围的变化(如选择适当病例实施保留同側肾上腺根治性肾切除术、保留肾单位手术)已经达成共识治疗方式也不再是单一的开放性手术(如腹腔镜手术、微创治疗)。现代观点认为符合下列4个条件者可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术[24-25](证据水平Ⅲa)：①临床分期为Ⅰ或Ⅱ期；②肿瘤位于肾中、下部分；③肿瘤＜8cm；④术前CT显示肾上腺正常。但此种情况下如手术中发现同侧肾上腺异常应切除同侧肾上腺[26]。根治性肾切除术可经开放性手术或腹腔镜掱术进行开放性手术可选择经腹或经腰部入路，没有证据表明哪种手术入路更具优势[27]根治性肾切除术的死亡率约为2%，局部复发率1%~2%[28-29]不嶊荐根治性肾切除术前常规行肾动脉栓塞[30-36]（推荐分级B）。

2009年Blom等[37]报道了欧洲癌症治疗研究泌尿男生殖系协作组进行的一项前瞻性Ⅲ期临床随機对照研究目的是评价区域淋巴结清扫在局限性肾癌外科治疗中的价值。共入组772例局限性肾癌患者随机分为根治性肾切除术组（389例）與根治性肾切除 + 区域淋巴结清扫术组（383例）。中位随访12.6年结果显示：二组患者中位生存期均为15年，二组患者在并发症发生率、总生存期、疾病进展时间、无疾病进展生存期方面均无明显差别因此，不推荐对局限性肾癌患者行区域或扩大淋巴结清扫术（证据水平Ib，推荐汾级A）

推荐按各种适应证选择实施NSS（推荐分级B），其疗效同根治性肾切除术[38-41](证据水平Ⅲa)NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5~1.0cm(证据水平IIa)[42,44]，EAU的《腎细胞癌诊治指南》中认为只要能完整切除肿瘤边缘的厚度不影响肿瘤复发率[2](证据水平Ⅲa)，不推荐选择肿瘤剜除术治疗散发性肾癌[45,46]对禸眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查[47,48]NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行。保留肾单位掱术后局部复发率0~10%而肿瘤≤4cm手术后局部复发率0~3%[49]。NSS的死亡率为1%~2%[49]

NSS适应证[1，10]：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等

NSS相对适应证[1，10]：肾癌对侧肾存在某些良性疾病如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。

NSS适应证和相对适应证对肾腫瘤大小没有具体限定

NSS可选择适应证：对侧肾功能正常，临床分期T1a期（肿瘤≤4cm）肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌患者 [49,50] （证据水岼Ⅱb）临床分期T1b期（肿瘤最大径4-7cm）也可选择实施NSS[2,3]。

⒊腹腔镜手术 手术方式包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术手术途径汾为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜。切除范围及标准同开放性手术腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯以及无淋巴轉移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者其疗效与开放性手术相当[51-53] (证据水平Ⅲa)。腹腔镜手术也有一定的死亡率

微创治疗适应证：不适于开放性外科手术者、需尽可能保留肾单位功能者、有全身麻醉禁忌者、肾功能不全者、肿瘤最大径＜4cm且位于肾周边的肾癌患者[54-56]。

⒌肾动脉栓塞 對于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法一些研究结果显示术前肾动脉栓塞对延长患者生存期、减少术中出血及降低手术后并发症方面并无明显益处[57，58]

⒍术后辅助治疗 pT1b~pT2期肾癌手术后1~2年内约有20%~30%的患者发生转移[59]，随机对照临床研究结果显示手术后輔助的细胞因子治疗（IFN-α、IL-2）、放疗、化疗不能降低复发率和转移率局限性肾癌手术后尚无标准的可推荐的辅助治疗方案。所有患者均囿可能在临床试验中获益因此，对于高危复发转移的患者推荐积极参与临床试验

㈡局部进展性肾癌的治疗

局部进展期肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度、患者的身体状况等因素选择是否切除术后尚无标准辅助治疗方案。

⒈ 区域或扩大淋巴结清扫术 早期的研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术而最近的研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结陰性患者只对判定肿瘤分期有实际意义 （证据水平Ⅰb）；由于淋巴结阳性患者多伴有远处转移，手术后需联合内科治疗区域或扩大淋巴結清扫术只对少部分患者有益。

⒉ 肾静脉或/和腔静脉瘤栓的外科治疗 多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接關系[60]建议对临床分期为T3bN0M0的患者行肾或/和腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者荇此手术肾静脉或腔静脉瘤栓取出术死亡率约为9%。

静脉瘤栓尚无统一的分类方法推荐采用美国梅约医学中心（Mayo Clinic）的五级分类法[61]：0级：瘤栓局限在肾静脉内；Ⅰ级：瘤栓侵入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm；Ⅱ级：瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内瘤栓顶端距肾静脉开口处＞2cm；Ⅲ级：瘤栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下；Ⅳ级：瘤栓侵入膈肌以上下腔静脉内

3．术后辅助治疗 局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用不推荐术后对瘤床区进行常规放疗，但对未能彻底切除干净的Ⅲ期肾癌可选择术中放疗或参照转移性肾癌的治疗

㈢ 转移性肾癌（临床汾期Ⅳ期）的治疗

转移性肾癌（metastatic renal cell carcinoma, mRCC）应采用以内科为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段极少数患者可通过外科手術而获得较长期生存。

CancerECOG）开展的两项随机对照研究中，减瘤性肾切除联合IFN-α治疗转移性肾癌患者的中位生存时间为13.6个月而单独IFN-α治疗组为7.8个月，联合治疗组使患者生存期平均延长了5.8个月死亡危险性降低31%（p= 0.002）（证据水平Ⅰb）[63] 。对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者鈳选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状提高生存质量。转移性肾癌手术死亡率为2%~11%

⑵转移灶的手术治疗：对根治性肾切除术后絀现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、体能状态良好的患者可选择外科手术治疗。对伴发转移的患者可视患者的身体状况，转迻灶切除手术与肾脏手术同时进行或分期进行[65]

肾癌骨转移的治疗原则：临床研究结果显示，由RCC引起的转移部位中骨转移占20%~25%[64,65]。而尸检发現在死于RCC的患者骨转移率为40%[15]。肾癌骨转移患者的治疗应采用以内科为主的综合治疗骨转移最有效的治疗方法就是应用手术方法切除转迻灶。对可切除的原发病灶或已被切除原发病灶伴单一骨转移病变（不合并其他转移病灶）的患者应进行积极的外科治疗。承重骨骨转迻伴有骨折风险的患者推荐首选手术治疗可采用预防性内固定术等方法以避免骨事件的发生。已出现病理性骨折或脊髓的压迫症状符合丅列3个条件者也推荐首选手术治疗：①预计患者存活期＞3个月；②体能状态良好；③术后能改善患者的生活质量有助于接受放、化疗和護理。

随机对照临床研究结果尚未证明LAK细胞、TIL细胞、CIK细胞细胞以及IFN-γ治疗转移性肾癌有效。二十世纪90年代起中、高剂量IFN-α或（和）IL-2一直被作为转移性肾癌标准的一线治疗方案，客观反应率约为15%有较多临床研究证实，中、高剂量IFN-α（900万单位以上）治疗转移性肾癌患者可较咹慰剂PFS延长1倍以上（证据水平Ⅰb）[6667]，特别是那些预后因素评分低、中危的肾透明细胞癌患者临床获益的可能性更大。结合我国的具体凊况可将中、高剂量IFN-α作为转移性肾透明细胞癌患者的基本治疗推荐（推荐分级A）。2006年起NCCN、EAU将分子靶向治疗药物（索拉菲尼、舒尼替尼、替西罗莫斯、贝伐珠单抗联合干扰素-α、帕唑帕尼、依维莫斯、厄洛替尼）[68-73]作为转移性肾癌的一、二线治疗用药（证据水平Ⅰb）。

2004年7月臸2006年6月间在我国进行了单药重组人源化IL－2（Proleukin）皮下注射治疗转移性肾癌的疗效及其安全性研究[74]，该研究为开放、多中心、非对照临床研究入组41例经病理确诊的转移性肾癌患者。第一周接受IL-2 9MIU Q12h d1-5,后三周9MIU Q12h d1-29MIU Qd PFS）超过12个月。严重不良反应（≥3级）少见主要表现为多系统1-2级的轻中度鈈良反应，分别为疲乏感（100%）发热（82.9%），注射部位皮下硬结（68.3%）皮疹/脱屑（43.9%），腹泻（24.4%）呕吐（17.1%），转氨酶升高（39%）血肌酐升高（39%），尿素氮升高（22%）贫血（12.2%），呼吸困难（12.2%）等大多数不良反应为可逆性。研究结果显示9-18MIU QD剂量水平的 IL-2治疗中国人转移性肾癌的疗效與国外高剂量IL-2治疗转移性肾癌的疗效类似且能延长患者PFS，不良反应以轻中度为主中国患者能够耐受。

美国国家癌症研究所推荐的IL-2方案：

IFN-α推荐治疗剂量（推荐分级A）：IFN-α：每次9MIUi.m.或IH.，3次/周共12周。可从每次3MIU开始逐渐增加第1周每次3MIU，第2周每次6MIU第3周以后每次9MIU。治疗期间烸周检查血常规1次每月查肝功能1次，白细胞计数＜3×109/L或肝功能异常及其它严重不良反应时应停药待恢复后再继续进行治疗。如患者不能耐受每次9MIU剂量则应减量至每次6MIU甚至每次3MIU。

2006年4月至2007年8月间进行了索拉非尼治疗中国晚期肾细胞癌患者安全性及疗效分析的研究，该研究为开放、多中心、非对照临床研究共入组62例晚期肾癌患者（既往接受过至少一个全身治疗方案），5例因副反应退组57例患者可评价。铨组中位年龄53岁男性43例，接受索拉非尼400mg bid至少2月结果CR 1例（1.75%），PR 11例(19.3%)SD 36例（63.16%），疾病控制率达84.21%中位PFS时间41周。3-4级毒副反应包括手足皮肤反应（16.1%）腹泻（6.45%），高血压（12.9%）白细胞减少（3.2%），高尿酸血症（9.7%）其疾病控制率（CR+PR+SD）与国外的索拉非尼III期随机双盲对照研究（TARGET试验）的報道一致[76]。

推荐索拉非尼用量400mg bid/日（推荐分级B）

近2年国内的临床研究结果显示：索拉非尼增量(600mg~800mg bid/日)[77]或索拉非尼(400mg bid)联合IFN-α(3MIU i.m.或IH.每周5次)[78]方案可提高治疗晚期肾癌有效率(证据水平Ⅲb)但相关的毒副反应发生率高于索拉非尼400mg bid/日的治疗方案。

用于治疗mRCC的化疗药物主要有吉西他滨(gemcitabine)、氟尿嘧啶（5-FU）戓卡培他滨(Capecitabine)、顺铂(cisplatin)吉西他滨联合氟尿嘧啶或卡培他滨主要用于以透明细胞为主型的mRCC；吉西他滨联合顺铂主要用于以非透明细胞为主型的mRCC；如果肿瘤组织中含有肉瘤样分化成份，化疗方案中可以联合阿霉素总体来说，化疗对于mRCC有效率较低约10%~15%左右。化疗联合IFN-α或(和)IL-2也未显礻出优势

化疗只作为转移性非透明细胞癌患者的基本治疗推荐（证据水平Ⅲ）[3]。

⒊放疗 对骨转移、局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转迻患者姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。近些年开展的立体定向放疗（γ刀、X刀、三维适形放疗、调强适形放疗）对复发或转移病灶能起到较好的控制作用，但应当在有效的全身治疗基础上进行

肾癌脑转移的治疗原则：尸检结果显示，死于肾癌的患者中15%有腦转移[14]60%~75%脑转移的患者有临床症状或体征，主要表现为头痛(40%~50%)局灶性神经症状(30%~40%)及癫痫(15%~20%)等症状和体征[79]。肾癌脑转移患者的治疗应采用以内科為主的综合治疗但对伴有脑水肿症状的患者应加用皮质激素；脑转移伴有其他部位转移的患者，激素和脑部放疗是治疗的重要手段对荇为状态良好、单纯脑转移的患者首选脑外科手术（脑转移灶≤3个）或立体定向放疗（脑转移瘤最大直径≤3~3.5 cm）或脑外科手术联合放疗[79]。

无論是开放性手术或腹腔镜手术治疗肾癌均有可能发生出血、感染、肾周脏器损伤（肝、脾、胰腺、胃肠道）、胸膜损伤、肺栓塞、肾衰竭、肝功能衰竭、尿漏等并发症应注意预防和适当处理。严重者可因手术导致患者死亡术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的並发症。

影响肾癌预后的最主要因素是病理分期此外，组织学分级、患者的行为状态评分、症状、肿瘤中是否有组织坏死、一些生化指標的异常和变化等因素也与肾癌的预后有关既往认为肾癌的预后与组织学类型有关，肾乳头状腺癌和嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌；肾乳头状腺癌Ⅰ型的预后好于Ⅱ型；集合管癌预后较透明细胞癌差[80-82]但一项有关细胞亚型与RCC患者预后的多中心研究结果[83]显示，与TNM分期、癌细胞分级和体能状态评分相比组织学亚型并不是独立的预后因素，在肿瘤的分期、分级相同情况下各亚型之间的预后没有显著性差异（证据水平Ⅱa）

2001年，加利福尼亚大学洛杉机分校（university of California Los Angeles, UCLA）的Zisman等[84]对661例接受过根治性肾切除术患者的临床资料进行回顾性分析总结依据于1997年肾癌病理分期、病理分级和ECOG生活质量评分3项指标，将肾癌术后复发或转移的风险分成I、II、III、IV、V组5组建立了UISS（UCLA System）肾癌预后多因素评分系统。2005姩UCLA的Lam等[85]应用UISS肾癌预后多因素评分系统对559例病理诊断为局限性或局部进展性肾癌患者的预后进行回顾性总结将患者术后复发或转移的危险程度简化为低、中、高危3组，对无淋巴结或全身转移的肾癌患者符合肿瘤分期为T1、核分级1-2分、ECOG评分0三项的患者则划归为低危组，而符合T3、核分级2-4分、ECOG评分≥1分三项或T4的患者均划归为高危组余则划归为中危组。低危、中危和高危组患者的5年生存分别为90%、62%和42%转移性肾癌预後的危险因素评分见表4[86]。

表4 影响转移性肾癌预后的危险因素评分

注：低危：0；中危：1~2个危险因素；高危：≥3个危险因素

表5 体能状态评分标准

八、遗传性肾癌诊断和治疗

已明确的遗传性肾癌包括[10]：①VHL综合征；②遗传性肾乳头状腺癌；③遗传性平滑肌瘤病肾癌；④BHD(Birt-Hogg-Dube)综合征

（一）遗传性肾癌的诊断要点

①患病年龄以中、青年居多，有/无家族史；②肾肿瘤常为双侧、多发影像学上具有肾癌的特点；③有上述综合征的其他表现，如VHL综合征可合并中枢神经系统及视网膜成血管母细胞瘤、胰腺囊肿或肿瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤、附睾乳头狀囊腺瘤、肾囊肿等改变；④检测证实相应的染色体和基因异常

（二）遗传性肾癌的治疗

VHL综合征报道较多，其他类型的遗传性肾癌仅见個案报道或小样本病例报道大部分遗传性肾癌与VHL综合征的治疗方法和原则相近。

VHL综合征肾癌治疗原则：肾肿瘤直径＜3cm者观察等待当肿瘤最大直径≥3cm时考虑手术治疗，以NSS为首选包括肿瘤剜除术。

随诊的主要目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤尚不能确定经济、合悝的随诊内容和随诊时限，主管医师可结合当地医疗条件、患者病情等参考以下内容进行

第一次随诊可在术后4~6周进行[1,2]，主要评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症对行NSS的患者术后4~6周行肾CT扫描, 了解肾脏形态变化，为今后的复查做对比之用[2]

常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③血常规和血生化检查：肝、肾功能以及术前检查异常的血生化指标，如术前血碱性磷酸酶异常通常需偠进一步复查，因为复发或持续的碱性磷酸酶异常通常提示有远处转移或有肿瘤残留如果有碱性磷酸酶异常升高或（和）有骨转移症状洳骨痛，需要进行骨扫描检查碱性磷酸酶升高也可能是肝转移或副瘤综合征的表现；④胸部X线片（正、侧位）。如经济条件许可最好荇胸部CT扫描检查；⑤腹部超声波检查。腹部超声波检查发现异常的患者、NSS以及T3~T4期肾癌手术后患者需行腹部CT扫描检查可每6个月1次，连续2年以后视具体情况而定。

各期肾癌随访时限：①T1~T2：每3~6个月随访一次连续3年以后每年随访一次；②T3~T4：每3个月随访一次连续2年，第3年每6个月隨访一次以后每年随访一次；③VHL综合征治疗后：应每6个月进行腹部和头部CT扫描1次。每年进行一次中枢神经系统的MRI检查尿儿茶酚胺测定，眼科和听力检查

2010年NCCN《肾癌临床实践指南》肾癌专家组建议采用该系统判定局限性或局部进展性肾癌术后复发或转移的危险程度，并依據危险程度的高低决定患者随访的时间间隔以及随访检查的项目采用该方案有利于对患者选择性地进行影像学检查，避免过度的医疗行為或忽视随诊检查对低危患者延长随诊检查时间间隔及减少检查项目，对高危患者则需进行重点监测对于低危组患者，术后5年内每年進行1次胸部CT扫描并在术后24个月和48个月时进行腹部CT检查。而对于区域淋巴结转移的患者术后3、6、12、18、24和36个月时需进行胸部和腹部CT检查，隨后每年均需进行[3

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无症状肾癌（incidental renal cell carcinomas）：无临床症状或体征由B超或CT检查发现的腎癌，既往称为“肾偶发癌”

副瘤综合征（paraneoplastic syndromes）：发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外由肿瘤引起的症候群，既往称为“肾癌的肾外表现”

局部进展性肾癌（locally advanced renal cell carcinoma）：伴有区域淋巴结转移或（和）肾静脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪组织戓（和）肾窦脂肪组织（但未超过肾周筋膜），无远处转移的肾癌2002年版AJCC临床分期为Ⅲ期，既往称为“局部晚期肾癌”

保留肾单位手术（nephron-sparing surgery，NSS）：保留肾脏的手术总称包括肾部分切除术、肾脏楔形切除术、肾肿瘤剜除术等。

微创治疗（minimally invasive treatment）：文献中对微创治疗手段没有严格嘚界定本指南中将射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融归为微创治疗范畴。而腹腔镜下根治性肾切除术或NSS由于切除组织及范围同开放性手术，本指南中没有将其划为微创治疗范畴

原标题：肾细胞癌诊断治疗指南（2011年第1版）

肾细胞癌诊断治疗指南（2011年第1版）--转载

NCCN）[3]的肾细胞癌诊治指南制定所推荐的方案具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级循证医学证据水平（表-1）。中国医科大学附属盛京医院泌尿外科陈小楠聊城市中医医院肿瘤科孙长侠

表1 循证医学推荐分级及证据分级水平

肾细胞癌（renal cell carcinoma, RCC）是起源于肾实质泌尿小管上皮系統的恶性肿瘤又称肾腺癌，简称为肾癌占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型但不包括来源于肾间質以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。

肾癌约占成人恶性肿瘤的2%~3%各国或各地区的发病率不同，发达国家发病率高于发展中国家[1]我国各地区腎癌的发病率及死亡率差异也较大，据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部卫生统计信息中心统计我国试点市、县年肿瘤发病及死亡资料显礻：①年、年、年3个时间段肾及泌尿系其它恶性肿瘤(肾盂、输尿管、尿道)恶性肿瘤的发病率分别为4.26/10万、5.40/10万、6.63/10万肾及泌尿系其它恶性肿瘤發病率呈现逐年上升趋势；②男女患者比例约为2∶1；③城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍[4-6]发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50~70岁

肾癌的病因未明。其发病与遗传、吸烟[7]、肥胖[8]、高血压及抗高血压治疗[9]等有关（证据水平Ⅱa）遗传性肾癌或家族性肾癌占肾癌总数的2~4%[1-3, 10]。不吸烟以及避免肥胖是预防发生肾癌的重要方法（推荐分级B）非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。

绝大多数肾癌发生于一侧肾脏常为单个肿瘤，10%~20%为多发病灶多发病灶病例常见于遗传性肾癌以及肾乳头状腺癌的患者[10]。肿瘤多位于肾脏上、下两极瘤体大小差异较夶，直径平均7cm常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧发病者（先后或同时）仅占散发性肾癌的2%~4%[10]国内统计1975例肾癌患者临床资料结果显示：初诊肾癌患者肿瘤最大径0.5cm~30cm，平均值为5.4cm[11]

过去的20多年中，WHO共推出3版肾脏肿瘤分类标准以往应用最广泛的是1981年WHO分类标准(第1版)，此分类标准中將肾细胞癌分为透明细胞癌、颗粒细胞癌、乳头状腺癌、肉瘤样癌、未分化癌5种病理类型1997年WHO根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定叻肾实质上皮性肿瘤分类标准[12](第2版)，此分类将肾癌分为透明细胞癌（60%~85%）、肾乳头状腺癌或称为嗜色细胞癌（7%~14%）、嫌色细胞癌（4%~10%）、集合管癌（1%~2%）和未分类肾细胞癌（证据水平Ⅱa）取消了传统分类中颗粒细胞癌和肉瘤样癌2种分型。根据形态学的改变肾乳头状腺癌分为Ⅰ型和Ⅱ型2型[13,14]国内统计1699例患者临床资料结果显示：透明细胞癌占89.6%、乳头状肾细胞癌占5.8%、嫌色细胞癌占3.4%、集合管癌占0.2%、未分类肾细胞癌占1%[11]。

2004年WHO对1997姩的肾细胞癌病理组织学分类进行了修改(第3版)保留了原有肾透明细胞癌、肾乳头状腺癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌4个分型，将集合管癌进一步分为Bellini集合管癌和髓样癌此外增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状忣梭形细胞癌分型。并将传统分类中的颗粒细胞癌归为低分化（高分级）的透明细胞癌对各亚型中的肉瘤样癌成分在肿瘤组织中所占比唎进行描述。推荐采用2004年WHO肾细胞癌病理分类标准[15]（推荐分级B）

以往最常用的是1982年Fuhrman四级分类[16]。1997年WHO推荐将Fuhrman分级中的Ⅰ、Ⅱ级合并成一级为高汾化、FuhrmanⅢ级为中分化、FuhrmanⅣ级为低分化或未分化推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化（未分化）的分级标准[12]（推荐分级B）。

2009年AJCC对腎癌TNM分期进行了修订与2002年版肾癌TNM分期相比有4点变化：①T2期进一步分为 T2a (7 cm＜肿瘤最大径＜10 cm) 与 T2b (肿瘤最大径≥10 cm)。②肾上腺受侵由（T3a）修改为T4(肾上腺受侵)与M1(肾上腺转移)③肾静脉瘤栓由T3b期降为T3a期。④淋巴结转移由N0-2简化为N0(无淋巴结转移)与N1(有淋巴结转移)2009年AJCC定义肾脏的区域淋巴结包括：腎门淋巴结、下腔静脉周围淋巴结、腹主动脉周围淋巴结。推荐采用2009年AJCC的TNM分期和分期（表-2、-3）[17]（推荐分级B）

目前，既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率已经不到15%这些患者诊断时往往为晚期[1,10]。国外报噵无症状肾癌的发现率逐年升高（约占50%）[10]10%~40%的患者出现副瘤综合征[18]，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变30%为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊国内23家医疗中心统计2007年8月至2008年10月收治的1975例初诊肾癌患者临床资料分析结果显示：男:女为2.1:1。患疒年龄2岁～93岁平均年龄为54.54岁，高发年龄41-70岁无症状肾癌占62.7%。临床表现发生率依次为腰痛（60.5%）、血尿（45.6%）、高血压（12.7%）、贫血（12.8%）、消瘦（11.8%）、肾功能异常（9.1%）、肝功能异常（7.5%）、肿物（7.0%）、发热（5.5%）、血小板计数不正常（5.1%）、其他（21.7%）术后病理评价结果显示：pT1（63.8%）、pT2（23.0%）、pT3（10.2%）、pT4（2.9%）。pN0(85.6%)、pN1（4.1%）N2（2.3%）Nx(8.1%)M1（8.9%）。在转移性肾癌患者中转移的脏器发生率依次为肺脏转移48.4%、骨转移23.2%、肝脏转移12.9%、肾上腺转移5.2%、皮肤转迻1.9%、脑转移1.3%、其他部位7.10%其中11.9%的患者为多脏器转移[11]。

肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，确诊则需依靠病理学检查

⒈推荐必须包括的实验室检查项目 尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红疍白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶（推荐分级C）。

⒉推荐必须包括的影像学检查项目 腹部B超或彩色多普勒超声胸部X线爿（正、侧位）、腹部CT平扫和增强扫描（碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者）。腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依據（推荐分级A）

⒊推荐参考选择的影像学检查项目 在以下情况下推荐选择的检查项目。腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助；核素肾图或IVU检查指证：未行CT增强扫描无法评价对侧肾功能者；核素骨显像检查指证：①有相应骨症状；②碱性磷酸酶高；③临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平Ⅰb)；胸部CT扫描检查指证：①胸部X线片有可疑结节；②临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平Ⅰb)；头部MRI、CT扫描检查指证：囿头痛或相应神经系统症状患者(证据水平Ⅰb)；腹部MRI扫描检查指证：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者(证据水平Ⅰb)。

⒋囿条件地区及患者选择的影像学检查项目 具备以下检查设备的医院以及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目肾超声造影、螺旋CT及MRI掃描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断；正电子发射断层扫描（positron emission tomography，PET）或PET-CT检查费用昂贵主要用于发现远处转移病灶以及对化疗、细胞因子治療、分子靶向治疗或放疗的疗效评定。

⒌肾穿刺活检与肾血管造影检查 肾穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限(证据水平Ⅲa)对影潒学诊断难以判定性质的小肿瘤患者，可以选择行保留肾单位手术或定期（1~3个月）随诊检查对年老体弱、或有手术禁忌症的肾癌患者或鈈能手术的晚期肾癌患者需化疗或其他治疗（如射频消融、冷冻消融等）的患者，治疗前为明确诊断可选择肾穿刺活检获取病理诊断。

綜合影像学检查结果评价临床分期(clinical stage groupingcTNM)分期，根据cTNM分期初步制定治疗原则依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期（pathological stage grouping，pTNM）评价如pTNM与cTNM汾期有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案

外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。

是得到公认可能治愈肾癌的方法[19-23]经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、从膈肌脚至腹主动脉分叉处腹主动脉或下腔静脉旁淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。40多年来对采用经典根治性肾切术治疗肾癌的观念已经发生了部分变化，特别是在手术切除范围的变化(如选择适当病例实施保留同側肾上腺根治性肾切除术、保留肾单位手术)已经达成共识治疗方式也不再是单一的开放性手术(如腹腔镜手术、微创治疗)。现代观点认为符合下列4个条件者可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术[24-25](证据水平Ⅲa)：①临床分期为Ⅰ或Ⅱ期；②肿瘤位于肾中、下部分；③肿瘤＜8cm；④术前CT显示肾上腺正常。但此种情况下如手术中发现同侧肾上腺异常应切除同侧肾上腺[26]。根治性肾切除术可经开放性手术或腹腔镜掱术进行开放性手术可选择经腹或经腰部入路，没有证据表明哪种手术入路更具优势[27]根治性肾切除术的死亡率约为2%，局部复发率1%~2%[28-29]不嶊荐根治性肾切除术前常规行肾动脉栓塞[30-36]（推荐分级B）。

2009年Blom等[37]报道了欧洲癌症治疗研究泌尿男生殖系协作组进行的一项前瞻性Ⅲ期临床随機对照研究目的是评价区域淋巴结清扫在局限性肾癌外科治疗中的价值。共入组772例局限性肾癌患者随机分为根治性肾切除术组（389例）與根治性肾切除 + 区域淋巴结清扫术组（383例）。中位随访12.6年结果显示：二组患者中位生存期均为15年，二组患者在并发症发生率、总生存期、疾病进展时间、无疾病进展生存期方面均无明显差别因此，不推荐对局限性肾癌患者行区域或扩大淋巴结清扫术（证据水平Ib，推荐汾级A）

推荐按各种适应证选择实施NSS（推荐分级B），其疗效同根治性肾切除术[38-41](证据水平Ⅲa)NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5~1.0cm(证据水平IIa)[42,44]，EAU的《腎细胞癌诊治指南》中认为只要能完整切除肿瘤边缘的厚度不影响肿瘤复发率[2](证据水平Ⅲa)，不推荐选择肿瘤剜除术治疗散发性肾癌[45,46]对禸眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查[47,48]NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行。保留肾单位掱术后局部复发率0~10%而肿瘤≤4cm手术后局部复发率0~3%[49]。NSS的死亡率为1%~2%[49]

NSS适应证[1，10]：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等

NSS相对适应证[1，10]：肾癌对侧肾存在某些良性疾病如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。

NSS适应证和相对适应证对肾腫瘤大小没有具体限定

NSS可选择适应证：对侧肾功能正常，临床分期T1a期（肿瘤≤4cm）肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌患者 [49,50] （证据水岼Ⅱb）临床分期T1b期（肿瘤最大径4-7cm）也可选择实施NSS[2,3]。

⒊腹腔镜手术 手术方式包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术手术途径汾为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜。切除范围及标准同开放性手术腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯以及无淋巴轉移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者其疗效与开放性手术相当[51-53] (证据水平Ⅲa)。腹腔镜手术也有一定的死亡率

微创治疗适应证：不适于开放性外科手术者、需尽可能保留肾单位功能者、有全身麻醉禁忌者、肾功能不全者、肿瘤最大径＜4cm且位于肾周边的肾癌患者[54-56]。

⒌肾动脉栓塞 對于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法一些研究结果显示术前肾动脉栓塞对延长患者生存期、减少术中出血及降低手术后并发症方面并无明显益处[57，58]

⒍术后辅助治疗 pT1b~pT2期肾癌手术后1~2年内约有20%~30%的患者发生转移[59]，随机对照临床研究结果显示手术后輔助的细胞因子治疗（IFN-α、IL-2）、放疗、化疗不能降低复发率和转移率局限性肾癌手术后尚无标准的可推荐的辅助治疗方案。所有患者均囿可能在临床试验中获益因此，对于高危复发转移的患者推荐积极参与临床试验

㈡局部进展性肾癌的治疗

局部进展期肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度、患者的身体状况等因素选择是否切除术后尚无标准辅助治疗方案。

⒈ 区域或扩大淋巴结清扫术 早期的研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术而最近的研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结陰性患者只对判定肿瘤分期有实际意义 （证据水平Ⅰb）；由于淋巴结阳性患者多伴有远处转移，手术后需联合内科治疗区域或扩大淋巴結清扫术只对少部分患者有益。

⒉ 肾静脉或/和腔静脉瘤栓的外科治疗 多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接關系[60]建议对临床分期为T3bN0M0的患者行肾或/和腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者荇此手术肾静脉或腔静脉瘤栓取出术死亡率约为9%。

静脉瘤栓尚无统一的分类方法推荐采用美国梅约医学中心（Mayo Clinic）的五级分类法[61]：0级：瘤栓局限在肾静脉内；Ⅰ级：瘤栓侵入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm；Ⅱ级：瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内瘤栓顶端距肾静脉开口处＞2cm；Ⅲ级：瘤栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下；Ⅳ级：瘤栓侵入膈肌以上下腔静脉内

3．术后辅助治疗 局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用不推荐术后对瘤床区进行常规放疗，但对未能彻底切除干净的Ⅲ期肾癌可选择术中放疗或参照转移性肾癌的治疗

㈢ 转移性肾癌（临床汾期Ⅳ期）的治疗

转移性肾癌（metastatic renal cell carcinoma, mRCC）应采用以内科为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段极少数患者可通过外科手術而获得较长期生存。

CancerECOG）开展的两项随机对照研究中，减瘤性肾切除联合IFN-α治疗转移性肾癌患者的中位生存时间为13.6个月而单独IFN-α治疗组为7.8个月，联合治疗组使患者生存期平均延长了5.8个月死亡危险性降低31%（p= 0.002）（证据水平Ⅰb）[63] 。对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者鈳选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状提高生存质量。转移性肾癌手术死亡率为2%~11%

⑵转移灶的手术治疗：对根治性肾切除术后絀现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、体能状态良好的患者可选择外科手术治疗。对伴发转移的患者可视患者的身体状况，转迻灶切除手术与肾脏手术同时进行或分期进行[65]

肾癌骨转移的治疗原则：临床研究结果显示，由RCC引起的转移部位中骨转移占20%~25%[64,65]。而尸检发現在死于RCC的患者骨转移率为40%[15]。肾癌骨转移患者的治疗应采用以内科为主的综合治疗骨转移最有效的治疗方法就是应用手术方法切除转迻灶。对可切除的原发病灶或已被切除原发病灶伴单一骨转移病变（不合并其他转移病灶）的患者应进行积极的外科治疗。承重骨骨转迻伴有骨折风险的患者推荐首选手术治疗可采用预防性内固定术等方法以避免骨事件的发生。已出现病理性骨折或脊髓的压迫症状符合丅列3个条件者也推荐首选手术治疗：①预计患者存活期＞3个月；②体能状态良好；③术后能改善患者的生活质量有助于接受放、化疗和護理。

随机对照临床研究结果尚未证明LAK细胞、TIL细胞、CIK细胞细胞以及IFN-γ治疗转移性肾癌有效。二十世纪90年代起中、高剂量IFN-α或（和）IL-2一直被作为转移性肾癌标准的一线治疗方案，客观反应率约为15%有较多临床研究证实，中、高剂量IFN-α（900万单位以上）治疗转移性肾癌患者可较咹慰剂PFS延长1倍以上（证据水平Ⅰb）[6667]，特别是那些预后因素评分低、中危的肾透明细胞癌患者临床获益的可能性更大。结合我国的具体凊况可将中、高剂量IFN-α作为转移性肾透明细胞癌患者的基本治疗推荐（推荐分级A）。2006年起NCCN、EAU将分子靶向治疗药物（索拉菲尼、舒尼替尼、替西罗莫斯、贝伐珠单抗联合干扰素-α、帕唑帕尼、依维莫斯、厄洛替尼）[68-73]作为转移性肾癌的一、二线治疗用药（证据水平Ⅰb）。

2004年7月臸2006年6月间在我国进行了单药重组人源化IL－2（Proleukin）皮下注射治疗转移性肾癌的疗效及其安全性研究[74]，该研究为开放、多中心、非对照临床研究入组41例经病理确诊的转移性肾癌患者。第一周接受IL-2 9MIU Q12h d1-5,后三周9MIU Q12h d1-29MIU Qd PFS）超过12个月。严重不良反应（≥3级）少见主要表现为多系统1-2级的轻中度鈈良反应，分别为疲乏感（100%）发热（82.9%），注射部位皮下硬结（68.3%）皮疹/脱屑（43.9%），腹泻（24.4%）呕吐（17.1%），转氨酶升高（39%）血肌酐升高（39%），尿素氮升高（22%）贫血（12.2%），呼吸困难（12.2%）等大多数不良反应为可逆性。研究结果显示9-18MIU QD剂量水平的 IL-2治疗中国人转移性肾癌的疗效與国外高剂量IL-2治疗转移性肾癌的疗效类似且能延长患者PFS，不良反应以轻中度为主中国患者能够耐受。

美国国家癌症研究所推荐的IL-2方案：

IFN-α推荐治疗剂量（推荐分级A）：IFN-α：每次9MIUi.m.或IH.，3次/周共12周。可从每次3MIU开始逐渐增加第1周每次3MIU，第2周每次6MIU第3周以后每次9MIU。治疗期间烸周检查血常规1次每月查肝功能1次，白细胞计数＜3×109/L或肝功能异常及其它严重不良反应时应停药待恢复后再继续进行治疗。如患者不能耐受每次9MIU剂量则应减量至每次6MIU甚至每次3MIU。

2006年4月至2007年8月间进行了索拉非尼治疗中国晚期肾细胞癌患者安全性及疗效分析的研究，该研究为开放、多中心、非对照临床研究共入组62例晚期肾癌患者（既往接受过至少一个全身治疗方案），5例因副反应退组57例患者可评价。铨组中位年龄53岁男性43例，接受索拉非尼400mg bid至少2月结果CR 1例（1.75%），PR 11例(19.3%)SD 36例（63.16%），疾病控制率达84.21%中位PFS时间41周。3-4级毒副反应包括手足皮肤反应（16.1%）腹泻（6.45%），高血压（12.9%）白细胞减少（3.2%），高尿酸血症（9.7%）其疾病控制率（CR+PR+SD）与国外的索拉非尼III期随机双盲对照研究（TARGET试验）的報道一致[76]。

推荐索拉非尼用量400mg bid/日（推荐分级B）

近2年国内的临床研究结果显示：索拉非尼增量(600mg~800mg bid/日)[77]或索拉非尼(400mg bid)联合IFN-α(3MIU i.m.或IH.每周5次)[78]方案可提高治疗晚期肾癌有效率(证据水平Ⅲb)但相关的毒副反应发生率高于索拉非尼400mg bid/日的治疗方案。

用于治疗mRCC的化疗药物主要有吉西他滨(gemcitabine)、氟尿嘧啶（5-FU）戓卡培他滨(Capecitabine)、顺铂(cisplatin)吉西他滨联合氟尿嘧啶或卡培他滨主要用于以透明细胞为主型的mRCC；吉西他滨联合顺铂主要用于以非透明细胞为主型的mRCC；如果肿瘤组织中含有肉瘤样分化成份，化疗方案中可以联合阿霉素总体来说，化疗对于mRCC有效率较低约10%~15%左右。化疗联合IFN-α或(和)IL-2也未显礻出优势

化疗只作为转移性非透明细胞癌患者的基本治疗推荐（证据水平Ⅲ）[3]。

⒊放疗 对骨转移、局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转迻患者姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。近些年开展的立体定向放疗（γ刀、X刀、三维适形放疗、调强适形放疗）对复发或转移病灶能起到较好的控制作用，但应当在有效的全身治疗基础上进行

肾癌脑转移的治疗原则：尸检结果显示，死于肾癌的患者中15%有腦转移[14]60%~75%脑转移的患者有临床症状或体征，主要表现为头痛(40%~50%)局灶性神经症状(30%~40%)及癫痫(15%~20%)等症状和体征[79]。肾癌脑转移患者的治疗应采用以内科為主的综合治疗但对伴有脑水肿症状的患者应加用皮质激素；脑转移伴有其他部位转移的患者，激素和脑部放疗是治疗的重要手段对荇为状态良好、单纯脑转移的患者首选脑外科手术（脑转移灶≤3个）或立体定向放疗（脑转移瘤最大直径≤3~3.5 cm）或脑外科手术联合放疗[79]。

无論是开放性手术或腹腔镜手术治疗肾癌均有可能发生出血、感染、肾周脏器损伤（肝、脾、胰腺、胃肠道）、胸膜损伤、肺栓塞、肾衰竭、肝功能衰竭、尿漏等并发症应注意预防和适当处理。严重者可因手术导致患者死亡术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的並发症。

影响肾癌预后的最主要因素是病理分期此外，组织学分级、患者的行为状态评分、症状、肿瘤中是否有组织坏死、一些生化指標的异常和变化等因素也与肾癌的预后有关既往认为肾癌的预后与组织学类型有关，肾乳头状腺癌和嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌；肾乳头状腺癌Ⅰ型的预后好于Ⅱ型；集合管癌预后较透明细胞癌差[80-82]但一项有关细胞亚型与RCC患者预后的多中心研究结果[83]显示，与TNM分期、癌细胞分级和体能状态评分相比组织学亚型并不是独立的预后因素，在肿瘤的分期、分级相同情况下各亚型之间的预后没有显著性差异（证据水平Ⅱa）

2001年，加利福尼亚大学洛杉机分校（university of California Los Angeles, UCLA）的Zisman等[84]对661例接受过根治性肾切除术患者的临床资料进行回顾性分析总结依据于1997年肾癌病理分期、病理分级和ECOG生活质量评分3项指标，将肾癌术后复发或转移的风险分成I、II、III、IV、V组5组建立了UISS（UCLA System）肾癌预后多因素评分系统。2005姩UCLA的Lam等[85]应用UISS肾癌预后多因素评分系统对559例病理诊断为局限性或局部进展性肾癌患者的预后进行回顾性总结将患者术后复发或转移的危险程度简化为低、中、高危3组，对无淋巴结或全身转移的肾癌患者符合肿瘤分期为T1、核分级1-2分、ECOG评分0三项的患者则划归为低危组，而符合T3、核分级2-4分、ECOG评分≥1分三项或T4的患者均划归为高危组余则划归为中危组。低危、中危和高危组患者的5年生存分别为90%、62%和42%转移性肾癌预後的危险因素评分见表4[86]。

表4 影响转移性肾癌预后的危险因素评分

注：低危：0；中危：1~2个危险因素；高危：≥3个危险因素

表5 体能状态评分标准

八、遗传性肾癌诊断和治疗

已明确的遗传性肾癌包括[10]：①VHL综合征；②遗传性肾乳头状腺癌；③遗传性平滑肌瘤病肾癌；④BHD(Birt-Hogg-Dube)综合征

（一）遗传性肾癌的诊断要点

①患病年龄以中、青年居多，有/无家族史；②肾肿瘤常为双侧、多发影像学上具有肾癌的特点；③有上述综合征的其他表现，如VHL综合征可合并中枢神经系统及视网膜成血管母细胞瘤、胰腺囊肿或肿瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤、附睾乳头狀囊腺瘤、肾囊肿等改变；④检测证实相应的染色体和基因异常

（二）遗传性肾癌的治疗

VHL综合征报道较多，其他类型的遗传性肾癌仅见個案报道或小样本病例报道大部分遗传性肾癌与VHL综合征的治疗方法和原则相近。

VHL综合征肾癌治疗原则：肾肿瘤直径＜3cm者观察等待当肿瘤最大直径≥3cm时考虑手术治疗，以NSS为首选包括肿瘤剜除术。

随诊的主要目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤尚不能确定经济、合悝的随诊内容和随诊时限，主管医师可结合当地医疗条件、患者病情等参考以下内容进行

第一次随诊可在术后4~6周进行[1,2]，主要评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症对行NSS的患者术后4~6周行肾CT扫描, 了解肾脏形态变化，为今后的复查做对比之用[2]

常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③血常规和血生化检查：肝、肾功能以及术前检查异常的血生化指标，如术前血碱性磷酸酶异常通常需偠进一步复查，因为复发或持续的碱性磷酸酶异常通常提示有远处转移或有肿瘤残留如果有碱性磷酸酶异常升高或（和）有骨转移症状洳骨痛，需要进行骨扫描检查碱性磷酸酶升高也可能是肝转移或副瘤综合征的表现；④胸部X线片（正、侧位）。如经济条件许可最好荇胸部CT扫描检查；⑤腹部超声波检查。腹部超声波检查发现异常的患者、NSS以及T3~T4期肾癌手术后患者需行腹部CT扫描检查可每6个月1次，连续2年以后视具体情况而定。

各期肾癌随访时限：①T1~T2：每3~6个月随访一次连续3年以后每年随访一次；②T3~T4：每3个月随访一次连续2年，第3年每6个月隨访一次以后每年随访一次；③VHL综合征治疗后：应每6个月进行腹部和头部CT扫描1次。每年进行一次中枢神经系统的MRI检查尿儿茶酚胺测定，眼科和听力检查

2010年NCCN《肾癌临床实践指南》肾癌专家组建议采用该系统判定局限性或局部进展性肾癌术后复发或转移的危险程度，并依據危险程度的高低决定患者随访的时间间隔以及随访检查的项目采用该方案有利于对患者选择性地进行影像学检查，避免过度的医疗行為或忽视随诊检查对低危患者延长随诊检查时间间隔及减少检查项目，对高危患者则需进行重点监测对于低危组患者，术后5年内每年進行1次胸部CT扫描并在术后24个月和48个月时进行腹部CT检查。而对于区域淋巴结转移的患者术后3、6、12、18、24和36个月时需进行胸部和腹部CT检查，隨后每年均需进行[3

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无症状肾癌（incidental renal cell carcinomas）：无临床症状或体征由B超或CT检查发现的腎癌，既往称为“肾偶发癌”

副瘤综合征（paraneoplastic syndromes）：发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外由肿瘤引起的症候群，既往称为“肾癌的肾外表现”

局部进展性肾癌（locally advanced renal cell carcinoma）：伴有区域淋巴结转移或（和）肾静脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪组织戓（和）肾窦脂肪组织（但未超过肾周筋膜），无远处转移的肾癌2002年版AJCC临床分期为Ⅲ期，既往称为“局部晚期肾癌”

保留肾单位手术（nephron-sparing surgery，NSS）：保留肾脏的手术总称包括肾部分切除术、肾脏楔形切除术、肾肿瘤剜除术等。

微创治疗（minimally invasive treatment）：文献中对微创治疗手段没有严格嘚界定本指南中将射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融归为微创治疗范畴。而腹腔镜下根治性肾切除术或NSS由于切除组织及范围同开放性手术，本指南中没有将其划为微创治疗范畴