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内镜下粘膜剥离术治疗上消化道病变初探（附26例分析）
内镜下粘膜剥离术治疗
上消化道病变初探（附26例分析）
& 浙江中医药大学附属宁波中医院消化科
宁波市中西医结合胃肠病重点学科
&& 沈睿炜 孙聪 王贤君 魏冬梅& 孙常波
消化道肿瘤是一种常见疾病，我国每年上消化道肿瘤的病人数十万，其中胃癌发病率为男性31.2/10万，女性15.5/10万，食管癌的发病率为15.15/10万[1]。大部分肿瘤患者发现时均已达到中晚期，即使外科根治术后，5年生存率不高，严重影响人的生存和生活质量。此类疾病的有效治疗在于早期发现、早期治疗。近年来内镜技术的飞速发展，使内镜下治疗消化道早期肿瘤成为可能，从而使消化内镜从单纯的检查诊断步入到消化道肿瘤的治疗时期。由剥脱活检术（strip biopsy）发展而来的内镜下粘膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、内镜粘膜下肿瘤挖除术（endoscopic submucosal excavation，ESE）应运而生，甚至少数医院开展的内镜全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFR）。这种由内而外的内镜治疗，提高了肿瘤的切除率，减少病灶残存，达到对早期上消化道肿瘤的根治性切除[2]。现将我院经内镜下治疗的26例患者的有关资料总结如下，并对ESD的并发症、适应症、操作过程中出现的问题加以讨论。
资料与方法
一、一般资料
自2012年5月至2013年4月间，经胃镜发现的上消化道病变共26例，病理提示为上皮内瘤变、肠化生、增生性息肉；来源于粘膜下占位；直径大于2cm的宽基底息肉病变；其中粘膜下占位，宽基底息肉病变均进行超声内镜检查，符合内镜下治疗的适应症。26例患者中男性10例，女性26例，年龄在35-73岁，平均50.3岁；排除服用抗凝药、凝血功能异常者进行内镜下治疗。患者术前均签署知情同意书，告知可能的益处及风险。
1.器械：采用富士能EG-250WR5、EG-590WR胃镜，SP702-EUS909（FuJinon）内镜超声系统，超声探头频率采用12MHz、15MHz和20MHz。NM-4L-1注射针，FD-1-1热活检钳，HX-610-135L止血夹，ERBE-ICC200 高频电切装置和APC300亚离子凝固器，Olympus勾形电刀（hooking knife）、IT刀（insulation-tipped knife）。ESD治疗过程中胃镜前端附加透明帽。
2.操作方法：
2.1 术前了解病灶的大小、形态，确定病灶的深度，排除淋巴结转移。粘膜病变采用表面喷洒0.4%靛胭脂染色观察；粘膜下肿瘤常规行超声内镜，了解病变所在的层次、深度，有无浸润特征；较大者行上腹部CT增强，排除腔外病变。
2.2 ESD步骤包括以下5步：（1）标记：用APC在病灶周围进行电凝标记，粘膜病灶离开病灶边缘至少5mm，粘膜下病变紧靠病灶边缘标记。（2）粘膜下注射：将5ml靛胭脂、1ml肾上腺素和100ml生理盐水混合配制的蓝色药水，自远端至近端，于病灶边缘标记点外进行多点粘膜下注射，每点至少2ml至粘膜明显隆起。（3）切开病变外侧缘黏膜：应用Hook刀沿病灶边缘标记点切开黏膜。（4）黏膜剥离、挖除病变：借助透明帽，通过反复的黏膜下注射、分离，根据情况采用钩形电刀或IT刀将病灶从黏膜下层进行剥离，大块、完整的切除病灶。术中随时止血是手术成功的关键。直视下操作，对于剥离黏膜下肿瘤，尤其是来源于固有肌层的病灶更为重要，可有效地避免消化道穿孔。（5）创面处理：对创面血管处理与边缘检查，切除病灶后对于创面可见的小血管，应用氩离子血浆凝固术凝固治疗。较大血管可用热活检钳电凝，必要时应用金属夹闭合创面或血管。
3.术后处理：切除病灶标本应用大头针固定，福尔马林固定后送病理检查，确定病变性质及切缘和基底部有无侵犯。患者术后常规禁食1-3天，并与质子泵抑制剂、粘膜保护剂、能量支持治疗；观察腹部体征及胃管引出物颜色，判断有无等并发症，必要时给予抗感染治疗。
4.术后随访：术后1-3个月内镜随访，了解人工溃疡愈合情况，并在瘢痕处活检，了解有无复发。
26例患者中食管病变3例（11.5%），贲门病变6例（23.1%），胃部病变17例（65.4%）。粘膜病变20例（76.9%），其中隆起灶16例，糜烂灶4例；病灶直径在0.8-4cm，平均1.6cm，术后出血1例，无穿孔病例；术后病理提示食管乳头状瘤1例，贲门增生性息肉4例，腺瘤2例，胃窦腺瘤样息肉5例，低级别上皮内瘤变2例，增生性息肉4例以及肠上皮化生2例。粘膜下肿瘤6例（23.1%），全部经超声内镜检查提示：起源于肌层1例，粘膜下层3例，粘膜肌层2例；病变直径1-2cm，平均1.4cm，无出血病例，术中穿孔1例，保守治疗后愈合。术后病理：食管平滑肌瘤1例、间质瘤（低度恶性）1例，胃窦部异位胰腺2例，胃体间质瘤1例，脂肪瘤1例。
&&& （1）发现病灶&&&&&&&&&&&&&&&& （2）边缘标记
&&& （3）边缘切开&&&&&&&&&&&&&&&&& （4）处理创面
自剥脱活检术逐步发展为粘膜切除术，随着技术提高及设备的改进，内镜下粘膜剥离术应运而生，为了完整切除粘膜下病变出现了内镜粘膜下肿瘤挖除术，金属夹闭合技术的熟练应用，部分医生可以行内镜全层切除术，由被动穿孔发展为主动穿孔。经过金属夹闭合及抑酸、抗感染等治疗，不会产生严重的并发症。应用ESD治疗上消化道早期肿瘤及癌前病变，是微创治疗的好方法，患者无需常规开腹手术，具有痛苦小、住院天数少、术后不留体表瘢痕等优点。ESD对操作者的技术要求高，并且需助手的熟练配合；ESD手术操作过程复杂，手术时间较长，各项操作难以在短时间内熟练掌握。未来的内镜微创治疗技术应向简单、安全、易操作的方向发展。内镜治疗选择的治疗方式应全面考虑效价比和安全性，术前必须严格掌握ESD的临床适应症。日本确定了上消化道早期肿瘤内镜切除的标准方法。Gotoda等[3]认为ESD治疗早期胃癌的适应症为：（1）分化型粘膜内癌、无溃疡发生、大小不一；（2）溃疡、分化型粘膜内癌，直径小于3cm；（3）sm1浸润分化癌、无溃疡发生、无淋巴及血行转移，直径小于3cm；（4）低分化型粘膜内癌、无溃疡发生，直径小于2cm；（5）胃良性肿瘤，如胃息肉、平滑肌瘤、异位胰腺、脂肪瘤等。2007年，Fujishiro等[4]提出ESD治疗食管病变的适应症为食管重度异型增生、原位癌、粘膜内癌。
下面谈一下行ESD的操作体会。首先病灶边缘标记要清晰；其次粘膜下注射使粘膜充分隆起，并反复多次注射，使其易于切割，并减少电刀对消化道深层的损害；对粘膜下注射后不能充分隆起的病变，一般由溃疡瘢痕、反复活检后瘢痕粘连甚至肿瘤浸润所导致，行ESD时需谨慎操作，充分利用透明帽的推举作用，循层剥离；本研究有1例患者胃窦粘膜隆起，经过EMR术后局部复发，再次行ESD术，术中粘连明显，抬举不良，沿肌层上缘完整切除，随访创面愈合良好。再次，对于粘膜下占位的剥离，笔者认为去除粘膜下占位的顶端粘膜，充分暴露瘤体，沿占位边缘一次性完整大块剥离，如占位有包膜，尽量不破坏包膜的完整性，减少占位的残存，防止肿瘤的种植转移，从而减少肿瘤的局部复发[5]。
出血和穿孔是ESD治疗过程中主要的并发症。Fujishiro[6] 报道应用ESD治疗382例胃部肿瘤患者，术中出血13例(3.4% )，术后再出血8例(62 %)。术中出血尤为棘手，术中一旦出血，严重影响内镜视野，盲目止血容易发生穿孔，故术中出血的预处理尤其重要，对于粘膜下层较细小的血管，可以用Hook刀或IT刀头端直接电凝；对于较粗的血管，用热活检钳夹闭后电凝血管。术中出血较少时，可用含去甲肾上腺素的冰盐水进行冲洗，明确出血位置后选择相应措施止血。如出血量较大，术中不能止血，有时不得不中止手术，转外科手术治疗。病灶完整剥离后，应用APC烧灼创面上所有裸露的小血管，必要时应用金属夹缝合创面，可同时达到术中止血和预防术后迟发出血的目的。
临床文献报道ESD穿孔的发生率为0-8%[7- 9]。ESD术中发生消化道穿孔可及时用金属夹缝合，不必终止治疗。Fujishiro等[10]认为避免术中发生消化道穿孔最重要的一点是在ESD术中始终保持操作视野清晰。ESD术中穿孔一般较小，术中能及时发现，操作者术中间断进行腹部触诊检查，如腹胀明显，可吸出胃腔内气体，在有良好的视野情况下尽量少充气。气腹明显时可选用20ml注射针头，选择在右上腹进行腹腔穿刺排气。因胃镜治疗前患者处于禁食状态，术中胃腔内液体较少，穿孔所致的体征往往较轻，金属夹闭合后气腹能得到控制。如穿孔较大时，内镜下保守治疗可将大网膜吸引入胃腔，应用金属夹固定大网膜封堵穿孔[11] 。结合术后禁食、胃肠减压、选择合理的体位，静脉使用抗生素，保守治疗一般能成功。本研究出现1例穿孔，金属夹闭合后无严重。
本院自开展ESD以来，严格掌握手术适应症，术中谨慎操作，注重并发症的防治，近期效果良好，远期疗效还需进一步随访。
[1]. 詹文华.提高我国胃癌诊治及学术水平之我见[J].中华胃肠外科杂志.)：5-7.
[2]& Mochizukli Y,Saito Y,Tanaka T,et al.Endoscopic Submucosal Dissection Combined with the Placement of Biodegradable Stents for Recurrent& Escophageal Cancer After Chemordio therapy[J].Castroin-test Cancer.):.
[3]& Gotoda T,Iwaki M,Kusano C,et al.Endoscopic resection of early gastric cancer treated by guideline and expanded National Caner Center criteria[J].Br J Serg,):868-871.
[4]& Fujishiro M.Perpective on the practical indications of endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal neoplasms[J].World J Gastroenterol,):.
[5] 周平红,徐美东,陈巍峰,等.内镜粘膜下剥离术治疗直肠病变.中华消化内镜杂志,-7.
[6] &Fujishiro M.Endoscopic submucosal dissection for stomachneoplasms[J].World J Gastroenterol,):.
[7]& Tanaka S,Oka S,Kaneko I,et a1.Endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasia:possibility of standardization [J].GastrointestEndosc,):100-107.
[8] &Miyamoto S,Muto M,Hamamoto Y,et a1.A new technique for endoscopic mucosal resection with an insulated tip electrosurgical knife improves the completeness of resection of intramucosal gastric neoplasms[J].Gastrointest Endosc，
):576-581.
[9]& Yamamoto H,Kawata H,Sunada K,et a1.Success rate of curative endoscopic mucosal resection with circumferential mucosal incision assisted by submucosal injection of sodium hyaluronate[J].Gastrointest Endosc,):507-512.
[10] &Fujishiro M,Yahagi N,Kakushima N,et a1. Successful nonsurgical management of perforation complicating endcscopic submucosal dissection of gastrointestinal epithelial neoplasms[J].Endoscopy,):.
[11] 周平红,姚礼庆,徐美东,等.无腹腔镜辅助的内镜全层切除术治疗胃黏膜下肿瘤[J]. 中华消化内镜杂志,):617-621．
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