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高平市新型农村合作医疗住院统筹补偿方案
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高平市新型农村合作医疗住院统筹补偿方案
（2013版）
为深入贯彻医药卫生体制改革精神，提高新农合保障能力，根据《高平市新型农村合作医疗制度实施方案》和晋城市卫生局、晋城市财政局《关于调整2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（晋市卫字〔2013〕34号）文件的要求，结合我市上年度基金运行情况，制定2013年度住院补偿方案如下：
一、基金分配比例
当年可支配的新农合基金包括当年筹集基金和历年累计结余基金，其中当年筹集基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金。
1. 门诊统筹基金：按照当年统筹基金总额的20%分配，用于普通门诊和特殊病种大额门诊的费用支出。
2. 住院统筹基金：除门诊统筹基金和按规定提取的风险基金外，其他基金均列入住院统筹基金，用于支付参合农民住院医药费用、正常产住院分娩定额补助等。
3. 风险基金：年末提取193万元，累计即达到当年筹资总额的10%。
二、住院补偿标准
1. 起付线和补偿比例
2013年度补偿标准按所住医院的评审级别和管辖区域进行综合设定，具体如下表：
省内三级乙等及以下
省内三级甲等
起付线(元)
2. 正常产住院分娩补偿
正常产住院分娩定额补偿500元。与公共卫生项目财政补助合并总额不得超过实际住院费用。
剖宫产、非正常产按大病住院补偿标准执行。
住院补偿每人每年累计封顶线为15万元。
三、住院补偿结算相关规定
1. 起付线 &本市内住院每次均需扣除起付线；在一年内因同一种疾病连续转院治疗时，只需扣除最高级别医院的起付线；14周岁以下儿童比照同级医疗机构起付线减半扣除；肿瘤病人年内因同一种疾病多次住院时，只扣除一次起付线。
2. 转诊备案& 到高平市以外住院，住院前须持本市市级医院出具的诊断证明到市合管中心办理转诊备案手续。如急诊需先住院，应在三日内电话报告合管中心，七日内补办转诊手续，并及时咨询定点医院情况和出院所带手续。
3. 补偿地点 &在本市内定点医院、长治和平医院、长治和济医院、长治太行医院住院、长治市中医医院、鲁村卫生院，办理出院手续时，在医院直接补偿；其它医院出院后持有关手续到市合管中心办理补偿。
4. 补偿时限& 住院患者应在出院后30日内持有关资料申请办理补偿，在外打工或长期居住等特殊情况一般不得超过三个月，当年住院手续在次年三月份以后申请补偿的比例降低10%。补偿时限最长不得超过次年12月底。
5. 定点医院& 高平市内非定点医疗机构住院费用不予补偿，医院提供手写票据的、省内非定点医疗机构住院、省外医院提供税务发票的补偿比例降低10%；
6. 补偿项目& 住院医药费用补偿项目包括：普通床位费(按20元以下／每日标准)、手术麻醉费、治疗费、西药费、中药费、中成药费、输氧费、病理检验费、放射费、辅助检查费、护理费、监护费、抢救费、分娩费等。
7. 部分支付及除外项目 &严格执行《山西省新型农村合作医疗基本药物目录（2011版）》和《山西省新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》的规定，乡镇卫生院用药目录为国家基本药物目录加省补基本药物目录。
《山西省新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》中规定部分支付的项目中，大型设备检查治疗费用按60%纳入新农合可补偿范围，累计最高纳入限额为2000元（“办法”中没有明确提到的项目，按“超过200元”算“大型”）；用于疾病治疗的体内置入材料费用国产材料按60%、进口材料按50%纳入可补偿范围，累计最高纳入限额为20000元；一次性医用材料费用国产材料按60%、进口材料按50%纳入可补偿范围。超出部分如果定点医疗未行告知义务，由定点医疗机构支付。
除《山西省新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》中规定不予支付的项目和费用外，以下医疗费用也不列入新农合补偿范围：①因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、违法犯罪、性传播疾病、工伤事故、医疗事故、有责任方的交通事故以及其他责任事故引发的医疗费用；②各种预防、体检、保健为目的的医药费；③治疗期间与病情无关的医疗费、处方与诊断不符的药品费等。
8. 开展住院费用支付方式改革& 2013年市新农合管理中心对本市内定点医院结算垫付补偿款，全部实行总额预付的支付方式，具体办法按《高平市新型农村合作医疗住院付费总额预付实施方案(试行)》。
9. 办理补偿所需手续 &
（1）在可直接补偿的医院住院, 到院合管办（医保科）结算时需提供：
①合作医疗证；
②患者身份证、户口薄；
③办理人身份证。
（2）高平市外其它医院住院，到市合管中心结算时需提供：
①合作医疗证；
②患者户口薄和代办人的身份证；
③农业银行银联卡或结算户存折；
④转诊备案审批表(或就诊医院急诊证明)；
⑤出院证；
⑥出院结算单；
⑦费用清单；
⑧住院病历复印件(晋城市内定点医院仅外伤患者提供，晋城市外医院所有患者提供)；
⑨外伤调查表（外伤患者提供，在医院合管办或市合管中心领取）。
四、提高住院统筹基金保障水平
1. 错过缴费期的新出生婴儿随母（父）参合。错过缴费期（2013年的缴费截止时间按日算）的新出生婴儿，在下一个缴费年度之前，可随参加合作医疗的母亲（母亲不具备参合条件的随父亲）合计一个封顶线进行补偿。补偿时除基本补偿资料外，还需提供出生证（复印件作为附件留存），并在《补偿审核单》上注明“随母（父）参合”字样。
2. 扩大住院补偿范围。恶性肿瘤门诊放（化）疗、白血病和器官移植术后抗排异用药的门诊费用纳入住院补偿范围，每年扣减一次起付线，一般每半年办理一次，定点直补的医院可在医院按相应标准补偿，市外医院的费用按医院级别在市合管中心补偿。
参照住院补偿时须提供定点医院正规门诊发票、清单、门诊检查和治疗记录等手续。
3. 提高重大疾病保障水平。儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核等20类重大疾病提高保障水平，按照《晋城市新增农村居民重大疾病提高医疗保障水平工作实施方案（试行）》（晋市卫字[2013]17号）文件规定，定点治疗，定（限）额费用，补偿比例达到70%。
4. 将9项残疾人康复项目纳入基本医疗保障范围。包括运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。
5. 鼓励使用中医药服务。在乡级定点医疗机构住院时使用国家基本药物中的中药饮片和中成药，报销比例提高到90%。将针灸等治疗性中医非药物诊疗技术纳入新农合报销范围，引导应用中医药适宜技术。
6. 在乡镇卫生院住院期间，由于病情需要到上级医院做进一步检查（指CT、彩超等）的门诊费用，在诊疗项目规定内的，按60%纳入可补偿费用，属部分支付项目的，不重复扣减自付部分。
7. 因患者自身不慎造成的没有其他责任方的意外伤害、交通事故发生的住院费用予以补偿。
由责任方造成参合农民意外伤害所发生的医药费用，确实无法获得赔偿的、见义勇为者受到伤害的住院费用未能得到补偿的，由相关政法部门出具证明，可纳入新农合补偿范围；意外伤害的责任人是本户成员（以家庭户口薄为准）且无主观故意的，住院费用给予补偿。
8. 患者不慎丢失住院收据（发票），经市合管中心审核没有在单位或其它基本医疗保险报销的，可凭就诊医院财务部门提供的加盖财务专章的财务留存联复印件进行补偿，票据复印件须经市合管中心签注审核意见后使用。
外伤患者不能使用复印票据进行补偿。
9. 对省外住院实行保底补偿，按规定标准结算后的补偿金额，达不到扣除起付线、非治疗费用、不规范费用后的30%，按30%补偿。
五、2013年度出院的患者，结算补偿时执行本方案。
六、本方案由高平市新型农村合作医疗管理中心负责解释。
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山西省新型农村合作医疗筹资机制研究论文.doc76页
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The farmer’s expenses on medical treatment are continuously
and they are served by low-quality medical institutions in the
rural areas. There are more and more cases of causing povety by diseases.
Thus, aiming at building an integrated ,comparatively well-off and
harmonious society, it is urgent for
the theorists and practitioners to
build an effective and extended new rural cooperative medical service
system and to solve the problem of farmer’s expensive hospitalization.
Raising rural cooperative medical service fund is the most diffcult
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smooth open-minded new rural cooperative medical service system basis
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the current situation of Shanxi new rural cooperative medical funds
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very significant role in building new cooperative medic
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高平市新型农村合作医疗住院统筹补偿方案（2011年修订）
作者： 发布时间： 10:23:55 编辑：卫生局 录入：卫生局 浏览次数：
高平市新型农村合作医疗
住院统筹补偿方案
（2011年修订）
为了充分发挥新型农村合作医疗统筹基金的使用效益，进一步规范新型农村合作医疗住院补偿机制，促进我市新型农村合作医疗制度健康发展，根据国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》和晋城市卫生局、晋城市财政局《关于调整新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（晋市卫[2011]54号）等文件精神，制定本方案。
一、指导思想
以建立城乡统一的医疗保障为宗旨，坚持以人为本的科学发展观，充分发挥新农合制度的互助共济作用，引导参合农民看病就医，增强农民的健康意识.逐步扩大受益面，提高受益水平，使现阶段农村居民得到良好的医疗保障。
二、基本原则
以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余；以大病统筹为主、兼顾扩大受益面；尽力保障，规范运行；正确引导病人流向，合理利用基层卫生资源。
三、住院统筹基金的分配和用途
年度统筹基金分配为风险基金、门诊统筹基金和住院统筹基金三部分：
风险基金：按当年筹资总额3%提取，累计达到当年筹资总额的10%之后不再提取；
门诊统筹基金：按人均46元提取，用于参合农民在乡村两级医疗机构的普通门诊及重大慢性病门诊费用补偿；
住院统筹基金：提取风险基金和门诊统筹基金后，其它资金均列入住院统筹基金,主要用于参合农民大病住院补偿、正常产住院分娩定额补偿、部分重大慢性病门诊治疗后参照住院补偿。年底住院统筹基金结余较多时,可用于补充风险基金,但不得超过年度筹资总额的10%。
四、补偿标准
（一）大病住院补偿
住院总费用减去自付费用后为补偿基数
高平市乡级定点医院住院　起付线100元，补偿比例85%
高平市市级定点医院住院　起付线300元，补偿比例70%
晋城市市级定点医院住院　起付线500元，补偿比例60%
晋城市以外定点医院住院　起付线800元，补偿比例50%
（二）正常产住院分娩补偿
正常产住院分娩实行定额补偿，补偿标准为每人次300元，住院费用不足300元的按实际费用给予全额补偿。
剖宫产、非正常产按大病住院补偿标准执行。
（三）封顶线
每人每年累计补偿封顶线为5万元。
五、住院补偿结算相关规定
（一）补偿结算一般性规定
1、起付线& 同一参合农民同年度在县域内定点医疗机构再次住院时，应每次扣除起付线费用。在一年内因同一种疾病连续转院治疗时，只需计算其中最高级别医院的一次起付线。14周岁以下儿童因病住院时，补偿起付线按照同级定点医疗机构规定的起付线降低50%计算。
2、封顶线& 不分医疗机构级别，全年累计计算，包括住院补偿、重症慢性病门诊补偿、正常产住院分娩定额补助和大病住院的再次补偿等。
3、转诊备案& 到高平市以外住院，住院前须到市合管中心办理转诊备案手续。如急诊需先住院，应在三日内电话报告我中心，七日内补办转诊手续，并及时咨询定点医院情况和出院所带手续。结算时无转诊备案手续的补偿比例降低10%。
4、补偿地点& 新农合信息联网之前，在高平市内定点医院、长治和平医院、长治和济医院、长治太行医院住院，办理出院手续时，在医院直接补偿；在高平市外其它医院住院，出院后持有关手续到市合管中心办理补偿。
5、补偿时限& 需在市合管中心进行补偿的，应在出院后30日内持有关资料办理补偿手续，在外打工或长期居住等特殊情况不得超过三个月。
6、定点医院& 晋城市所属其它县区定点医院住院费用补偿按高平市同级别定点医院对待；高平市内非定点医疗机构住院费用不予补偿，其它省内非定点医院住院补偿比例降低10%；在高平市以外医院住院，提供手写票据的补偿比例降低10%。
7、补偿项目& 住院医药费用补偿项目包括：普通床位费(按20元以下／每日标准)、手术麻醉费、治疗费、西药费、中药费、中成药费、输氧费、病理检验费、放射费、辅助检查费、护理费、监护费、抢救费、分娩费等。
8、部分支付及除外项目& 严格执行《山西省新型农村合作医疗基本药物目录（2011版）》和《山西省新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》的规定（辖区内各级定点医疗机构统一使用县级以上药物目录），目录外费用患者自付。定点医疗机构《基本药品目录》外药品费用控制在总药品费用的规定比例为乡级5%以内、县级10%以内，超过部分由定点医疗机构承担。
《山西省新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》中规定部分支付的诊疗设备、医用材料、和治疗项目，患者自付比例为20%。
因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、违法犯罪、性传播疾病和交通事故、工伤事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用不列入补偿范围。
9、保底补偿& 高平市外医院住院，符合补偿费用达到起付线后，补偿不达100元的，按100元给予补偿。
10、所需手续&
（1）在可直接补偿的医院住院, 到院合管办（医保科）结算时需提供：
①合作医疗证；
②患者户口薄；
③办理人身份证。
（2）高平市外其它医院住院，到市合管中心结算时需提供：
①合作医疗证；
②患者和代办人的身份证(户口薄)；
③农业银行结算户存折或卡；
④转诊备案审批表(或就诊医院急诊证明)；
⑤出院证；
⑥出院结算单；
⑦费用清单；
⑧住院病历复印件(晋城市内定点医院仅外伤患者提供，晋城市外医院所有患者提供)；
⑨外伤调查表（外伤患者提供，在医院合管办或市合管中心领取）。
（二）特殊病种、项目等补充规定
1、跨年度住院费用结算补偿时,对连续参合人员统一以出院时间的补偿方案执行；未连续参合的，未参合年度住院费用自付。
2、错过缴费期（以每年缴费截止时日期为准）的新出生婴儿，在下一个缴费年度之前，可随参加合作医疗的母亲（母亲不具备参合条件的随父亲）合计一个封顶线进行补偿。补偿时除基本补偿资料外，还需提供出生证（复印件作为附件留存），并在《补偿审核单》上注明“随母参合”字样。
3、补偿时患者应提供医院出具的有效票据和完整手续，患者不慎丢失住院收据（发票）的，可凭就诊医院财务部门提供的签字盖章后的财务留存联复印件进行补偿（复印件须经市合管中心审核盖章），但不能与其它基本医疗保险重复报销。
4、恶性肿瘤（放、化疗期）、慢性肾功能衰竭透析期、白血病集中治疗的门诊医药费用参照住院补偿，按同级别医疗机构住院补偿的起付线、补偿比例执行，起付线每年计算一次。
参照住院补偿时须提供定点医院正规门诊发票、清单、门诊检查和治疗记录。
5、根据卫生厅、民政厅《关于开展提高农村参合儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的通知》（晋卫农[2010]11号）文件，0—14周岁（含14周岁）参合儿童，凡患者有急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等6种疾病，按规定的申请审批程序在专门定点医院进行治疗，在单病种限价内享受70%的补偿，不受当年封顶线限制。
6、按照卫生部、人社部、民政部、财政部、中国残联《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发[2010]80号）文件规定，将９项残疾人康复项目纳入补偿范围。
7、因患者自身不慎造成的没有其他责任方的意外伤害、交通事故发生的住院费用予以补偿。
由责任方造成参合农民意外伤害所发生的医药费用，确实无法获得赔偿的、见义勇为者受到伤害的住院费用未能得到补偿的，由相关政法部门出具证明，可纳入新农合补偿范围；意外伤害的责任人是本户成员（以家庭户口薄为准）且无主观故意的，住院费用给予补偿。
8、参合农民在乡镇卫生院住院期间，由于病情需要到上级医院做进一步检查（指CT、彩超等）的门诊费用，在诊疗项目规定内的，按80%纳入可补偿费用，属部分支付项目的，不重复扣减自付部分。
六、本方案自二○一一年四月一日起施行（2011年1月1日至3月31日出院的患者，在4月1日以后结算补偿时也执行此方案）。
本方案由高平市新型农村合作医疗管理中心负责解释。
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主办单位：中共高平市纪委 高平市监察局
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