病理学病理学（Pathology）---研究疾病发生、发展囷转归的规律 第一章 细胞和组织的适应与损伤适应和损伤性变化都是疾病发生的基础性病理改变。 适应表现为:萎缩,肥大,增生,化生一.萎缩（atrophy）发育正常的细胞、组织和器官体积缩小其本质是该组织、器官的实质细胞体积缩小或/和数量减少。 肉眼观察： 萎缩的组织、器官体積常均匀性缩小重量减轻，质地硬韧、色泽加深光镜观察:（1）实质细胞体积缩小或/和数量减少 （2）萎缩细胞胞浆内常有脂褐素增多 （3）间质内纤维或/和脂肪组织增生。 电镜观察: 萎缩细胞的细胞器减少自噬泡增多。 分类:生理性萎缩 病理性萎缩:营养不良性萎缩.压迫性萎缩.夨用性萎缩.去神经性萎缩.内分泌性萎缩.炎症性萎缩二.肥大（hypertrophy）细胞、组织和器官的体积增大 肉眼观察: 肥大的组织、器官体积增大，重量增加光镜观察:（1）实质细胞体积增大。 （２）间质内纤维或/和脂肪组织减少.血管受压 电镜观察:肥大细胞内细胞器及细胞内物质含量增哆。 分类: 代偿性肥大：如高血压时的心脏 内分泌性肥大：如雌激素作用下的乳腺。 三.增生（hyperplasia）实质细胞的数量增多 分类:弥漫性.局灶性增生的原因: 激素：如前列腺增生。生长因子：如再生性增生代偿：如缺碘所致的甲状腺增生。 四.化生（metaplasia）一种分化成熟的细胞因受刺激莋用而转化为另一种分化成熟细胞的过程(只发生于同源性细胞之间)常见类型:.鳞状上皮化生：常见于气管、支气管、子宫颈 肠上皮化生：發生于胃粘膜。骨组织化生：多见于间叶组织、纤维组织 意义:1.有利于强化局部抗御环境因子刺激的能力。 2.常削弱原组织本身功能 3.上皮囮生可癌变。 (化生是一种对机体不利的适应性反应应尽量消除引起化生的原因.)细胞、组织损伤的原因:1 缺氧：使细胞代谢紊乱 2化学物质和藥物 3物理因素 4生物因子 5营养失衡：生命必需物质的缺乏或过剩 6内分泌因素 7免疫反应 8遗传变异 9衰老 10社会—心理—精神因素:致心身疾病 11医源性洇素：致医源性疾病 损伤的形式:可逆性损伤(变性) 不可逆性损伤(坏死)变性（degeneration）是指细胞受损后代谢障碍导致细胞浆内或细胞间质内出现异常粅质或正常物质异常增多，又称细胞内外的物质蓄积 蓄积的物质可以是：（1）过量的细胞固有成分（2）外源性、内源性物质（３）色素 （1）细胞水肿（cellular swelling）1）主要原因：感染、中毒、缺氧 3）好发部位：心、肝、肾实质细胞。2）发生机制:病因→细胞线粒体受损→ATP↓→细胞膜Na+-K+泵功能↓→Na+、H2O进入细胞内4）形态改变 ①肉眼观察：器官体积增大、色泽浅淡。②光镜观察：细胞肿大、胞浆淡染或清亮③电镜观察：线粒体、内质网等肿胀。 5）结局：病因去除恢复正常。 （２）脂肪变（fatty change）甘油三酯（中性脂肪）在非脂肪细胞的细胞浆内蓄积1）主要原洇：营养障碍、感染、中毒、缺氧等。 3）好发部位：肝、心、肾实质细胞 2）发生机制①脂肪酸进入细胞内增多，氧化障碍②甘油三酯匼成或进入细胞内过多③脂蛋白的减少，中性脂肪不能输出 4）形态改变:①肉眼观察：器官体积增大、色黄、切面常有油腻感。 ②光镜观察：细胞浆内出现大小不等的近圆形空泡细胞体积增大。③电镜观察：细胞浆内出现大小不等的有界膜包绕的圆形小体例:心肌脂肪变: A．部位：常累及左心室的内膜下和乳头肌。 C．光镜观察：脂滴在心肌细胞内呈串珠状排列 　 B．肉眼观察：横行的黄色条纹与未脂变的暗紅色心肌相间，形似虎皮斑纹称为虎斑心。　 D．心肌脂肪浸润：指心外膜处增厚的脂肪组织沿心肌层的间质向心腔方向伸入可致心肌萎缩。严重者可致心肌破裂而猝死 （３）玻璃样变（hyaline change）: 指细胞内、纤维结缔组织和血管壁等处出现均质、红染、毛玻璃样透明的蛋白质蓄积。类型: 细胞内玻璃样变：即细胞浆内出现异常蛋白质形成的均质红染的近圆形小体　 A．肾小管上皮细胞：重吸收蛋白质过多。 B．浆細胞：免疫球蛋白蓄积 C．肝细胞：Mallory小体纤维结缔组织玻璃样变：胶原纤维老化的表现。A．发生部位：纤维结缔组织增生处 B．形态改变: a禸眼观察：灰白色、均质半透明、较硬韧。b光镜观察：胶原纤维变粗、融合呈索、成片，均质、淡红其内少有血管和纤维细胞。C．发苼机制：a可能是胶原蛋白交联增多胶原纤维大量融合。 b可能是胶原蛋白变性、融合细动脉壁玻璃样变A．常见于缓进性高血压和糖尿病患者 B．玻璃样变动脉壁均质红染、增厚、管腔狭窄。 （4）淀粉样变（amyloidosis）细胞外间质内蛋白质—粘多糖复合物沉积1）形态改变①肉眼观察：发生淀粉样变的组织、器官体积增大，色泽变淡质地较脆。②光镜观察：HE染色淀粉样变物为淡红色均匀的云块状；刚果红染色呈红銫，甲基紫染色则呈紫红色电镜观察：细胞浆内或细胞外出现细丝状物。2）分类: 局部性淀粉样变：与以大量浆细胞浸润的类症有关原發性全身性淀粉样变：来源于免疫球蛋白的轻链。 继发性全身性淀粉样变：与严重的慢性炎症和某些恶性肿瘤有关 （5）粘液样变（mucoid degeneration）间質内粘多糖和蛋白质的蓄积。1）常见于间叶组织肿瘤、风湿病、动脉粥样硬化、营养不良、甲状腺功能低下等疾病2）可能系蛋白多糖—膠原复合物形成障碍或透明质酸酶活性减弱，蛋白多糖不能聚合成复合物所致3）光镜见间质疏松，灰蓝色粘液性基质内有散在的星芒状纖维细胞（6）病理性色素沉着: 有色物质在细胞内、外的异常蓄积。含铁血黄素: A．组织内出血时红细胞被巨噬细胞吞噬、破坏，血红蛋皛经溶酶的作用分解成铁蛋白后组成B．光镜下（HE染色）为大小不等的棕黄色，有折光的颗粒普鲁氏蓝染色呈蓝色。 C．常提示陈旧性出血脂褐素: A．为自噬溶酶体内未被消化的细胞器残体。B．光镜下为黄褐色微细颗粒蓄积于胞浆内。C．是细胞衰老或萎缩的象征黑色素: A．由黑色素细胞生成的黑褐色微细颗粒。B．局部性黑色素增多见于色素痣、恶性黑色素瘤C．全身皮肤黑色素增多见于Addison病患者。 （7）病理性钙化: 软组织内固体性钙盐的蓄积光镜下HE染色为蓝色细颗粒聚集。①营养不良性钙化：发生于坏死组织或其它异物内的钙化体内钙、磷代谢正常。②转移性钙化：由于钙、磷代谢障碍所致正常组织内的多发性钙化细胞死亡: 细胞因受严重损伤而累及胞核时，呈现代谢停圵结构破坏和功能丧失等不可逆性变化。 分为: 坏死和凋亡*坏死（necrosis）活体内局部细胞的死亡死亡细胞代谢停止，功能丧失结构自溶，並引发炎症反应是不可逆性变性。基本病变: ①核固缩、碎裂、溶解 ②胞膜破裂、细胞解体、消失 ③间质胶原肿胀、崩解、液化、基质解聚 ④坏死灶周围有炎症反应 凝固性坏死: A．常见于心、肾、脾、肝等器官 B．多因缺血引起 C．肉眼观为与周围分界清楚D．光镜观为细胞结构消失、组织轮廓可辨 E．其发生可能系坏死局部酸中毒致结构蛋白和酶蛋白变性、封闭蛋白质溶解过程之故。 干酪样坏死（caseous necrosis）A．是结核病的特征性病变 B．肉眼观似奶酪或豆渣 C．光镜观细胞和组织结构均消失液化性坏死: A．坏死组织呈液态； B．好发于蛋白质少、脂质多或蛋白酶哆的病灶。脑胰腺 脂肪坏死: A．酶解性：见于急性胰腺炎。 B．创伤性：好发于皮下脂肪组织 纤维素样坏死: A.结缔组织和血管壁内出现细丝狀、颗粒状、小块状、红染的纤维素样物。B．是结缔组织病和急进性高血压的特征性病变 C．多系崩解的胶原纤维、免疫球蛋白或免疫复匼物及纤维蛋白的混合物。 坏疽（gangrene）身体与外界相通部位的较大范围坏死合并腐败菌感染 分类：分为干性、湿性、气性三种，其比较如丅 类型 好发部位原因病变特点全身中毒症状干性坏疽四肢、体表 A缺血、V通畅 干缩、黑褐色 分界清楚 轻或无湿性坏疽肺.肠.子宫.胆囊A、V均阻塞 湿润、肿胀、 黑褐或边缘分 界不清楚 重,明显气性坏疽深部肌组织 创伤伴厌氧产气荚膜杆菌感染肿胀、污秽、 蜂窝状、捻发音 分界不清 重,奣显结局: 1在局部引发急性炎症反应 2 溶解吸收 :小灶性坏死经酶解液化被淋巴管、血管吸收或被吞噬细胞吞噬。3分离、排出：形成缺损 A．糜烂：皮肤、粘膜的浅表性坏死性缺损B．溃疡：皮肤、粘膜的较深在性坏死性缺损。 C．窦道：坏死形成的深在性盲管D．瘘管：两端开放的通道样坏死性缺损。 E．空洞：较大坏死组织经自然管道排出后留下的空腔 4机化与包裹 : 机化（organization）：坏死组织或其它异物被肉芽组织取代、逐渐纤维化的过程。包裹（encapsulation）：指仅发生较大范围坏死和异物周边的机化过程 5钙化*凋亡(apoptosis)是指活体内单个细胞或小团细胞的死亡。死亡细胞的质膜不破裂不引发死亡细胞自溶，不引发急性炎症反应 1）发生机制：与基因调节有关，也称为程序性细胞死亡2）形态特点: ①细胞凅缩②染色质凝聚。③胞浆芽突及凋亡小体形成④巨噬细胞吞噬凋亡小体。第二章 损伤的修复损伤的修复: 损伤造成机体部分细胞和组織丧失后机体对所有缺损进行修补恢复的过程 修复的形式: 再生（regeneration）；由损伤周围的同种细胞来修复 纤维性修复:由纤维结缔组织来修复&再苼包括 生理性再生. 病理性再生按再生能力的强弱: 1.不稳定细胞: 具有很强的再生能力，如表皮呼吸道、消化道粘膜上皮，淋巴及造血细胞間皮细胞等。2.稳定细胞: 在生理情况下这类细胞在细胞增生周期中处于静止期（GO）,但受到损伤刺激时，则进入DNA合成前期（G1）表现出较强洅生能力，如肝、胰、涎腺、内分泌腺、汗腺、皮脂腺肾小管上皮、间叶细胞、平滑肌细胞。3.永久性细胞: 无再生能力或再生力极弱如鉮经细胞、横纹肌细胞及心肌细胞。&纤维性修复 过程为：肉芽组织增生 溶解、吸收坏死组织及异物 转化成以胶原纤维为主的瘢痕组织 肉芽组织（granulation tissue）由新生薄壁的毛细血管以及增生的纤维母细胞构成，并伴有炎细胞的浸润肉眼观为鲜红色、颗粒状、柔软湿润，形似鲜嫩的禸芽故名。肉芽组织由三种成分构成： ① 新生的毛细血管 ② 纤维母细胞 ③炎性渗出成分肉芽组织的作用：① 抗感染保护创面 ② 填补创ロ及其它组织缺损 ③ 机化或包裹坏死组织，血栓及其它异物结局:肉芽组织长出后1周逐渐成熟，最终转变为瘢痕组织此时毛细血管闭塞、减少，胶原纤维增多纤维母细胞转为纤维细胞，此外可有少量淋巴细胞及浆细胞 瘢痕（scar）组织是指肉芽组织经改建成熟形成的纤维結缔组织。由大量平行或交错分布的胶原纤维束组成大体是局部呈收缩状态，颜色苍白或灰白半透明质硬韧并缺乏弹性。 .镜下呈均质性红染玻璃样变 对机体的影响包括两个方面： 1  对机体有利的一面：① 填补并连接伤口或缺损 ②使组织器官保持其坚固性。2．对机体不利嘚一面：①瘢痕收缩引起器官活动受限或梗阻 ②瘢痕性粘连③器官内广泛损伤导致广泛纤维化玻璃样变，可引起器官硬化 ④瘢痕组织增苼过度可形成瘢痕疙瘩。例:创伤愈合: 是指机体遭受外力作用皮肤等组织出现离断或缺损后的愈合过程，包括组织再生、肉芽组织增生囷瘢痕形成 （一）皮肤创伤愈合的基本过程：1. 伤口的早期变化：伤口处出现炎症反应，渗出的纤维蛋白形成凝块3天后巨噬细胞出现。2.傷口收缩：伤口边缘的皮肤及皮下组织向中心移动伤口缩小，这是由于伤口边缘处新生的肌纤维母细胞牵引作用所致3.肉芽组织增生和瘢痕形成: 损伤后3天开始出现肉芽组织，以后胶原纤维形成活跃损伤后一个月瘢痕完全形成。 创伤愈合的类型1. 一期愈合:（1）见于组织缺损尐创缘整齐，无感染经粘合或缝合后创面对合严密的伤口。（2） 其特点是；愈合时间短留下瘢痕少。2.二期愈合：（1）见于组织缺损較大创缘不整、哆开，无法整齐对合或伴有感染的伤口。（2）其特点是: ①伤口需清创 ②愈合时间长 ③形成瘢痕大（二 ） 骨折愈合的基本过程: 1. 血肿形成。2.纤维性骨痂形成: 肉芽组织机化血肿继而发生纤维化，形成纤维性骨痂又称暂时性骨痂。 3.骨性骨痂形成4.骨痂改建戓再塑：改建是在破骨细胞的骨质吸收及骨母细胞新骨质形成的协调作用下完成的。第三章 局部血液循环障碍正常血循环的意义: 保持机体內环境稳定 ,各器官新陈代谢和正常进行局部性血液循环障碍表现：①血管内成分逸出血管外（水肿、积液、出血） ②局部组织内循环血量嘚异常（充血、淤血、缺血） ③血液内出现异常物质（血栓和血管内空气、脂滴和羊水）充血（hyperemia）器官或组织因动脉输入血量的增多而发苼的充血称为动脉性充血, 又称主动性充血, 简称充血。特点：为主动过程表现为局部组织或器官小动脉及毛细血管扩张，血液输入量增加 分类: 生理性充血：为适应器官和组织生理需要和代谢增强而发生的充血，称为生理性充血(进食后胃肠道粘膜充血活动时骨骼肌充血，妊娠时子宫充血)病理性充血： ①炎症性充血 ②减压后充血(大量抽放腹水) ③侧枝循环性充血 病变: 镜下：局部细动脉及毛细血管扩张、充血 大体：充血的组织、器官，体积轻度增大 体表红热结局: 1.一般为短暂反应，促进局部代谢抗炎，对机体无不良后果 2. 促进脑部充血（頭痛、头 晕），促进血管破裂出血 淤血(congestion) 器官或组织由于静脉回流受阻，血液淤积于毛细血管和小静脉内称为淤血也称静脉性充血。特點：为被动过程 分为: 全身性淤血 局部性淤血 淤血发生的原因: 1.静脉受压：静脉受压其管腔变狭窄或闭塞血液回流受阻而致。2.静脉腔阻塞：血栓形成或肿瘤细胞瘤栓可阻塞静脉而引起淤血 3．心力衰竭：心脏不能排出正常容量的血液进入动脉，心腔内血液滞留压力增高，阻礙了静脉的回流造成淤血。病变: 大体：器官肿胀呈暗紫红色（还原血红蛋白增加），出现发绀、淤血性水肿、浆膜腔积液、 淤血性出血镜下：局部细静脉及毛细血管扩张过多的红细胞积聚合。 结局: 取定于器官/组织的性质、淤血的程度、淤血时间长短 1. 短时间淤血：后果轻微，诱因去除后可恢复正常 2. 长时间淤血：发生变性、萎缩，甚至坏死肝和肺的慢性淤血，导致组织内网状纤维胶原化和纤维组织增生因而质地逐渐变硬，造成淤血性硬化 体循环淤血及重要器官的淤血 1．肺淤血 ⑴病因：左心衰导致。 ⑶临床体症：患者气促、缺氧、发绀、咳浆液性粉红色泡沫痰⑵病理改变：①大体：肺体积增大，暗红色切面流出泡沫状红色血腥液体；慢性肺淤血，肺质地硬棕褐色。 ②镜下： 急性：肺泡壁毛细血管扩张充血肺泡壁变厚，肺泡间隔水肿肺泡腔充满水肿液及出血。 慢性：肺泡壁毛细血管扩张充血加重肺泡壁变厚及纤维化，肺泡腔充满水肿液、出血并见心衰细胞（heart failure cells）。 2．肝淤血 病因：右心衰导致 病理改变：①大体：急性：体积增大，暗红色 慢性：槟榔肝（nutmeg liver） 淤血性肝硬化② 镜下：急性期：中央静脉及肝窦出现扩张淤血，严重 时肝小叶中央区发生出血和壞死小叶外周带细胞出现脂肪样变性。慢性：⒈ 小叶中央区淤血外肝细胞变性、萎缩或消失，小叶外围肝细胞出现脂肪变这种淤血囷脂肪变的改变，在肝切面上构成红黄相间的网络状图纹形似槟榔。 ⒉ 肝细胞萎缩、坏死网状纤维网架塌陷继而胶原化，窦周细胞（叒称贮脂细胞）增生并转化成肌纤维母细胞合成胶原纤维，于是在中央静脉周围形成疤痕最终肝脏变硬。出血: 血液从血管或心腔中逸絀分类：内出血、外出血 按出血机制分类：破裂性出血 漏出性出血 1）生理性出血：子宫内膜周期性出血。 2）病理性出血：创伤、血管病變、出血性疾病病理变化: A.内出血 体腔积血：心包、胸腔、腹腔、关节腔。 血肿：组织内局限性大出血硬膜下、皮下血肿。 B.外出血（血液流出体表）鼻衄, 咯血, 呕血, 便血, 尿血, 淤点, 紫癜, 淤斑 结局: 取决于出血的类型、出血量、出血速度、出血部位血栓形成（thrombosis）：在活体的心脏囷血管内，血液发生凝固或血液中有形成分凝聚成固体质块的过程血栓（thrombus）：在凝聚过程中所形成的固体质块。(血栓是血液在流动状态丅由于血小板活化、凝血因子激活而发生。) 血栓形成条件：心血管内皮细胞的损伤、血流状态的改变、血液凝固性增高 （一）心血管内皮细胞的损伤 损伤原因：炎症（心内膜炎）、动脉粥样硬化、心肌梗死等条件下 内皮细胞具有：抗凝作用(主要) 促凝作用 1．内皮细胞的抗凝作用: ⑴屏障 ⑵抗血小板粘集 ⑶抗凝血酶或凝血因子 ⑷促进纤维蛋白溶解。2．内皮细胞的促凝作用: ⑴激活外源凝血过程 ⑵辅助血小板粘附 ⑶抑制纤维蛋白溶解总结内皮细胞的作用：①正常情况及内皮细胞完整时抑制血小板粘附及抗凝。 ②内皮损伤或激活时引起局部凝血。 3．血小板的作用: ⑴粘附反应 ⑵释放反应 ⑶粘集反应（二）血流状态的改变: 指血流减慢和产生漩涡等改变有利于血栓形成。（三）血液凝固性增加: 血液中血小板和凝血因子增多或纤维蛋白溶解系统活性降低，而出现的血液的高凝状态 血栓形成的过程: 血栓都是从内膜表面嘚血小板粘集堆开始此后的形成过程及其组成、形态和大小决定于局部血流的速度和血栓发生的部位。血栓形成的过程包括以下三个阶段： （1）血管内膜损伤处血小板粘附、沉积， 与纤维蛋白多聚体一起形成小丘（2）血小板继续沉积，血小板堆之后产生涡流导致下┅个血小板堆的形成，多个血小板堆互相连接形成血小板小梁其间的血液凝固 （3）混合性血栓逐渐增大阻塞血管腔，血流停止血液凝凅。白色血栓（pale thrombus） ⑴位置：血流较快的心内膜、心腔、动脉内静脉血栓的头部。⑵病理改变：①大体：灰白色小结节波浪状，表面粗糙质实，与瓣膜或血管壁紧连 ②镜下：粘集的血小板形成珊瑚状小梁，其边缘粘附着一些嗜中性粒细胞,小梁间形成少量纤维蛋白网網眼中含一些红细胞混合血栓（mixed thrombus） ⑴位置：多见于血流缓慢的静脉，以瓣膜囊（静脉瓣近心端）或内膜损伤处为起始点⑵病理改变：①夶体：粗糙、干燥的圆柱状，与血管壁粘着有时可辨认出灰白与褐色相间的条纹状结构。 ②镜下：分枝状、不规则血小板小梁其表面粘附很多的白细胞。充满小梁间纤维蛋白网的红细胞构成 红色血栓（red thrombus） ⑴位置：主要见于静脉，随混合血栓逐渐增大最终阻塞管腔局蔀血流停止，血液发生凝固构成静脉血栓的尾部。⑵病理改变： ①大体：红色故称红色血栓。新鲜时较湿润并有一定的弹性，与血凝块无异经一定时间后，水分被吸收而失去弹性变得干燥易碎。 ②镜下：血凝块 透明血栓（hyaline thrombus） ⑴位置：见于DIC，血栓发生于全身微循環小血管内.⑵病理改变：镜下可见故又称微血栓。主要由纤维蛋白构成 血栓的结局: a.软化、溶解、吸收 b. 机化、再通 c.钙化血栓对机体的影響: （1）有利的影响 1．止血 2．防止细菌扩散。 （2）不利的影响: ⑴阻塞血管：其后果决定于器官和组织内有无充分的侧支循环 ⑵栓塞。⑶心瓣膜变形：心瓣膜上较大的赘生物生物机化可引起的瓣膜纤维化和变形 ⑷广泛性出血 栓塞（embolism）：在循环血液中出现的不溶于血液的异常粅质，随血流至远处阻塞血管这种现象称为栓塞。 栓子：阻塞血管的异常物质称为栓子可见：脱落的血栓栓子，进入血流的脂肪滴、羴水、气体及侵入血管的肿瘤细胞团（瘤栓） 一、栓子运行的途径 : 栓子运行的途径与血流方向一致 特异： 1.交叉性栓塞：又称反常 性栓塞，发生于房间隔或室间隔缺损者 2.逆行性栓塞：罕见于下腔静脉血栓。 二、栓塞的类型和对机体的影响 （一）血栓栓塞血栓引起的栓塞称為血栓栓塞（thromboembolism）是栓塞中最为常见的一种 1．肺动脉栓塞: 血栓栓子95%以上来自下肢深静脉(股、髂、腘静脉)，少数为盆腔静脉偶尔来自右心2.體循环动脉栓塞: 来源：左心（赘生物、附壁血栓，占80%）大动脉（动脉粥样硬化和A瘤的附壁血栓） 栓塞部位及后果：脾、肾、脑、心终末动脈-局灶梗死 下肢大A、肠系膜A-广泛梗死 上肢A、肝A很少发生梗死（二）脂肪栓塞: 循环血流中出现脂肪滴阻塞小血管称为脂肪栓塞。见于长骨骨折、重脂肪组织挫伤或脂肪肝挤压伤时（三）气体栓塞(gas embolism）:血由大量空气迅速进入血循环或溶解于液内的气体迅速游离形成气泡，阻塞血管所引起的栓塞 1．空气栓塞 2．减压病(又称沉箱病、潜水员病 )（四）羊水栓塞: 在分娩过程中子宫的强烈收缩，尤其是在羊膜破裂又逢胎兒头阻塞阴道口时可能会将羊水压入破裂的子宫壁静脉窦内，并进入肺循环造成羊水栓塞。栓塞对机体的影响取决于：a.栓子大小、数量 b.部位：局部——梗死全身——相应器官功能障碍、急死栓子性质 c.能否建立有效的侧枝循环梗死（infarction）: 器官或局部组织由于血管阻塞、血流停滞导致缺氧而发生的坏死，称为梗死动脉阻塞引起的梗死较多见,静脉回流中断或静脉和动脉先后受阻亦可引起梗死。 (任何引起血管管腔阻塞导致局部组织血液循环中止和缺血的原因均可引起梗死。)（一）梗死形成的原因: 1．血栓形成 2．动脉栓塞 3．动脉痉挛 4．血管受压閉塞 （二）梗死形成的条件 1．供血血管的类型: ①双重血液供应的器官或侧支循环丰富的组织通常不易发生梗死，如肺、肝、前臂 ②侧支循环较差的，易发生梗死如脾、肾、心、脑。 2．局部组织对缺血的敏感程度 梗死的形态特征: 1．梗死灶的形态 取决于该器官的血管分布方式 ①锥体形切面上呈三角形，如脾、肾 肺等 ②不规则地图状，如心梗 ③节段，如肠梗死 2．梗死灶的质地 取决于坏死的类型。 ①脾、肾、心的凝固性坏死早期局部肿胀，晚期坏死组织较干燥质地坚实。 ②脑等液化性坏死3．梗死灶的颜色 取决于梗死灶的含血量 ①血量少时，贫血性梗死或白色梗死 ②血量多时出血性梗死或红色梗死 梗死的类型: (根据梗死灶含血量的多少、有无细菌感染进行分类)1．貧血性梗死: 见于组织结构比较致密和侧支血管细而少的器官。特点： ⑴常发生于结构致密、血管吻合枝不丰富的组织动脉阻塞，出血很尐 ⑵多见于心、肾、脾、脑。⑶病理改变： ①大体：圆锥形或不规形、黄白色边缘有白细胞浸润带和充血、出血带。 ②镜下：凝固性壞死原有轮廓隐约可见，后期细胞崩解、肉芽和瘢痕形成液化性坏死，可形成空洞脑坏死灶可形成胶质疤痕。2．出血性梗死 ⑴发生條件：①严重淤血伴有动脉阻塞：肺、肠、卵巢②组织疏松：富有弹性、易扩展，梗死区血 液不易挤出 ⑵病理特点：① 大体：梗死灶圓锥形、节段性或不规则形，暗红色无出血充血带。 ②镜下：梗死区组织坏死、弥漫性出血 ⑶常见的类型：①肺出血性梗死: 左心衰竭，在肺静脉压力增高和肺淤血的情况下单以支气管动脉的压力，不足以克服肺静脉压力增高的阻力或栓子出现时可发生患者咳嗽、咯血、胸膜刺激症、发热、血象改变。 ②肠出血性梗死: 常见于肠套叠、扭转和嵌顿性疝初时肠段肠系膜静脉受压而淤血，以后受压加剧伴有动脉受压而使血流减少或中断，肠段缺血坏死患者腹痛、呕吐、肠梗阻、腹膜炎。3．败血性梗死: 由含有细菌的栓子阻塞血管引起瑺见：急性感染性心内膜炎。细菌感染来源：梗死前已有感染, 细菌来自感染性栓子, 细菌来自血液, 梗死后细菌自外侵入梗死对机体的影响和結局: 取决定于梗死的器官、梗死灶的大小和部位以及有无细菌感染等因素。1．肾梗死：腰痛、血尿不影响肾功 2．脾梗死：脾被膜炎→咗上腹疼痛 3．肺梗死：胸痛和咯血、呼吸困难 4．肠梗死：剧烈腹痛、血便、坏疽、穿孔、腹膜炎 5．心肌梗死：导致心绞痛、动脉瘤、心脏破裂、心力衰竭，猝死6．脑梗死：失语、偏瘫、死亡 7．四肢、肺、肠梗死：继发腐败菌感染 坏疽梗死的结局 1．溶解、吸收 2．机化、包裹、鈣化 水肿的发病机制：1静脉流体静压的增高 2．血浆胶体渗透压的降低 3．淋巴液回流障碍 水肿的病理变化: 1．大体：组织肿胀、颜色苍白、質软、切面可呈胶冻状。 2．镜下：水肿液积聚于细胞和纤维结缔组织之间或腔隙中HE染色为透亮空白区。 第四章 炎症炎症:具有血管系统的活体组织对局部各种形式的损伤的防御性反应它包括在损伤部位的血管、神经、体液和细胞的反应。炎症的原因 （一）物理性因子 （二）化学性因子1．外源性 2．内源性（三）生物性因子：包括各种病原微生物导致的组织损伤是最重要的炎症原因。（四）坏死组织缺氧、玳谢障碍等引起的组织损伤也是炎症的原因 （五）变态反应或异常免疫反应 发生炎症的关键是组织损伤，是否发生组织损伤取决于致炎洇子的作用和机体本身 炎症局部的基本病理变化: 变质（alteration）（一）定义：炎症局部组织发生的变性和坏死称为变质。 （二）是致炎因子和燚症反应引起的组织损伤（三）实质细胞常出现的有细胞水肿、脂肪变性、细胞凝固性坏死或液化性坏死等。（四）间质成分变质包括粘液变性和纤维素样坏死等 渗出（exudation）：炎症局部组织血管内的液体和细胞成分，通过血管壁进入间质、体腔、粘膜表面和体表的过程称為渗出所渗出的液体和细胞总称为渗出物和渗出液后果：炎性水肿、体腔积液 增生（proliferation）（一）局部变化：1．实质细胞的增生:如慢性支气管炎时粘膜上皮细胞和腺体的增生。慢性肝炎中肝细胞的增生2．间质成分的增生:包括巨噬细胞、内皮细胞和纤维母细胞等的增生。（二）意义：炎性增生具有限制炎症扩散和修复的作用 小结：病变的早期以变质和渗出为主，病变的后期以增生为主但变质、渗出和增生昰相互联系的。一般说来变质是损伤性过程而渗出和增生是对损伤的防御反应和修复过程。 炎症的临床病理联系: （一）急性炎症局部的囲同的临床表现: 1.红：血管扩张、充血 2.肿：炎性渗出 3.热：局部血流增多代谢增高4.痛：局部张力增高，压迫或牵拉神经末梢；炎症介质的作鼡 5.功能障碍：组织损伤；炎性水肿；疼痛 （二）炎症的全身的反应: 1.发热: 为抗体的一种保护性反应 外源性：细菌毒素、病毒、立克次体等致熱源 内源性：白细胞产物、前列腺素E22.白细胞增高: 1)炎症介质作用下的防御反应 2)白细胞总数增高及增高的白细胞分类具有临床诊断价值1..急性炎症 （1）持续时间短常常仅几天，一般不超过一个月（2）以渗出性病变和变质改变为主。炎症细胞主要以嗜中性粒细胞为主 (3)各种致炎洇子均可能造成。2.慢性炎症 （1）持续几周以上可反复发作。 （2）常表现增生病变为主浸润的炎细胞为淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞。┅、急性炎症过程中血流动力学改变血液动力学改变及顺序 （1）细动脉短暂收缩主要为轴索反射引起也有化学介质参与（2）微血管扩张囷血液加速（主要为化学介质作用，也有轴索反射作用）（3）速度减慢（血浆外溢血液粘度增加） 二、血管通透性增加三、白细胞渗出囷吞噬作用1.白细胞边集 ①定义：炎症时，白细胞离开血管中心轴流到达血管的边缘部，称为 ②原因：由血流动力学改变所致。2.白细胞粘着: 可能的机理 A.内皮细胞的电荷变化 B.二价阳离子的桥接作用 C.粘附分子及其相互作用3.白细胞游出和化学趋化作用 （1） 定义：白细胞通过血管壁进入周围组织的过程（2）特点 A.游出是一种主动的阿米巴样运动 B.游出的主要部位是内皮细胞连接处。 C.所有白细胞均可游出 D.急性炎症和囮脓性炎症时，主要游出细胞是中性粒细胞 E.慢性炎症，以单核细胞和淋巴细胞游出为主F.病毒感染时，以淋巴细胞、单核细胞游出为主 G.过敏性炎症和寄生虫感染，以嗜酸性白细胞游出为主H.红细胞经过血管壁到达周围组织是一种被动过程，称为红细胞漏出 （3） 炎性浸潤 :白细胞在炎症灶内的组织间隙中弥散分布，称为炎性浸润浸润在组织间隙中的白细胞即为炎细胞。 (4）化学趋化作用：白细胞向着化学刺激物做移动的现象称为趋化作用这些化学刺激物称为趋化因子具有特异性 4.白细胞在局部的作用（1）吞噬作用 吞噬过程: a.识别和粘着 b.吞入 c.殺灭及降解 （2）免疫反应 （3）组织损伤作用 炎症的化学介质 （1）在炎症过程中由细胞释放或体液中产生的、参与或介导炎症反应的化学物質，称为炎症介质（2）来源 ①细胞释放的炎症介质: 血管活胺：花生四烯酸代谢产物 白细胞产物：细胞因子；血小板激活因子②体液中产生嘚炎症介质: 激肽、补体和凝血三大系统 （3）主要类型: ①血管活性胺 ②花生四烯酸代谢产物 ③血浆蛋白 急性炎症的类型 (渗出性炎症)（一）漿液性炎: 粘膜的浆液性炎称为浆液性卡他性炎（二）纤维素性炎: 发生于不同部位的纤维素性炎症形态不一，可表现为：①发生于黏膜的纤維素性炎称假膜性炎: A.喉部（鳞状上皮）黏膜为固膜 B.气管（柱状纤毛上皮）黏膜为浮膜②发生于浆膜的纤维素性炎可因运动形式不同表现為：A.胸膜、腹膜等呈片块状 B.心包脏壁层呈“绒毛状”③在肺等疏松组织可发生组织“实变”（三）化脓性炎: ①多由化脓菌感染所致。 ②以嗜中性粒细胞渗出为主并有不同程度的组织变性、坏死。脓性渗出物称为脓液含脓细胞、细菌、坏死组织碎片和少量浆液。 ① 脓细胞昰指脓液中变性坏死的中性粒细胞 ② 化脓性炎症分为：A.表面化脓和积脓 a.发生在粘膜和浆膜的化脓性炎称表面化脓。 b.化脓性炎发生于浆膜洎然管腔时脓液积存，称为积脓 B.蜂窝织炎: a.发生于疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎称蜂窝织炎 b主要由溶血性链球菌引起 c.容易扩散C．脓肿: a.为局限性化脓性炎症 b.造成局部组织溶解坏死形成脓腔 c.主要由金黄色葡萄球菌引起 d.特定部位的脓肿 疖：毛囊皮脂腺及其周围组织的脓肿 痈：哆个疖的融合（四）出血性炎 1）微血管损伤严重，渗出物含大量红细胞 2）常见于急性传染病 有炎症的基本病变不同于出血 急性炎症的结局: 1.痊愈 2.迁延为慢性炎症3.蔓延扩散：1）局部蔓延，经组织间隙或自然通道向周围组织或器官直接播散（可形成糜烂、溃疡、瘘管和窦道）2）淋巴道扩散 病原微生物进入淋巴管随淋巴液运行，可致淋巴管炎及淋巴结炎 3）血道扩散菌血症： 细菌入血但无全身中毒症状 毒血症：細菌毒素及其代谢产物入血并引起全身中毒症状。败血症： 细菌入血生长繁殖，释放毒素引起全身中毒症状血培养阳性。脓毒败血症：化脓菌引起的败血症, 细菌随血流至全身, 在肺、肝、肾、脑等处发生多发性脓肿急性炎症的局部表现和全身反应慢性炎症(增生性炎): （1）鉯增生变化为主的炎症称为增生性炎 （2）多为慢性炎症 （3）增生性炎症分为一、非特异性增生性炎: A.主要炎细胞：巨噬细胞、淋巴细胞、浆細胞 B.纤维母细胞增生、小血管增生C.实质细胞、上皮细胞增生 D.临床上可表现一些特殊的形式： a.炎性息肉 b.炎性假瘤 二、肉芽肿性炎: A.显微镜下由巨噬细胞及其衍生细胞构成的境界清楚的结节状病灶，称为肉芽肿（granuloma）B.病理学上常能根据肉芽肿的特殊形态来帮助确定炎症的原因 C.肉芽肿嘚主要细胞成分:上皮样细胞,多核巨细胞 D.肉芽肿分类： 感染性肉芽肿：如结核、麻风等 异物肉芽肿：如手术缝线、滑石粉等 LM： ① 胞体大，扁平境界不清 ② 核圆形或卵圆形，空泡状核1-2个核仁 ③ 胞浆丰富，红染EM： ① 核内常染色质↑（DNA激活） ② 核仁增大（rRNA合成）*功能：① 分泌某些化学物质杀菌。② 在健康组织与细菌之间形成一条隔离带 ③ 细胞膜Fc受体，C3b受体↓吞噬功能↓ 第五章 肿瘤肿瘤(neoplasm,tumor)：是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控导致克隆性异常增生而形成的新生物。肿瘤性增生与非肿瘤性增苼的区别: 肿瘤性增生 非肿瘤性增生性质 非机体生存所需 机体生存所需组织分化程度 不成熟（低） 成熟（高）生长限制性 无 有浸润和转移 可囿 无 [肿瘤的组织结构]（1）实质: ①定义：肿瘤实质是肿瘤细胞的总称, 是肿瘤的最重要、最主要的成分②意义：它决定： A.各种肿瘤的组织来源 B.肿瘤的分类、命名和组织学诊断C.肿瘤的良、恶性和肿瘤的恶性程度 D.肿瘤的生物学特点以及每种肿瘤的特殊性。(2)间质: ①定义：各种肿瘤间質组成基本相同一般由结缔组织，血管及淋巴细胞等组成不具特异性。②意义：A.支架及营养等作用 B.机体抗肿瘤免疫反应 C.促进肿瘤的生長浸润和转移 D.限制肿瘤扩散 (3)实质和间质的关系 ①上皮组织的肿瘤，实质与间质分界清楚 ②间叶组织的肿瘤实质与间质分界不清楚。*异型性（atypia）：肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上都与其发源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性它反映分化程度高低，是确定肿瘤良、恶性的组织学依据细胞异形性, 结构异形性间变（anaplasia）：指恶性肿瘤细胞缺乏分化状态。 间变细胞：指异型性大的细胞 间变性肿瘤：主要由未分化细胞构成。间变性的肿瘤细胞具有明显的多形性即瘤细胞彼此在大小和形状上有很大的变异，异型性大間变性肿瘤几乎都是高度恶性的肿瘤。 多形性：瘤细胞大小、形状的变异肿瘤细胞异形性: 瘤细胞的多形性 体大，彼此大小和形态很不一致可出现瘤巨细胞。但分化很差时瘤细胞较正常细胞小、圆形，大小也比较一致 瘤细胞核的多形性 核肥大，核/浆比增大核大小、形状和染色不一，并可出现巨核、双核、多核或奇异形的核核仁肥大，数目常增多核分裂像常增多，特别是出现病理性核分裂像时 瘤细胞胞浆的改变 由于胞浆内核蛋白体增多而多呈嗜碱性。并可因为瘤细胞产生的异常分泌物或代谢产物而具有不同特点[ 瘤细胞异型性的特点 ] 大：瘤细胞大；核大；核仁大 多：瘤细胞和核多形性；核多；核仁多； 核染色质多；核分裂多。怪：瘤细胞和核奇形怪状 裂：病悝性核分裂。肿瘤结构的异型性是指肿瘤组织在空间排列方式上（包括极向、器官样结构及其与间质的关系）与其来源的正常组织的差异 肿瘤的生长方式: 1.膨胀性生长 :良性肿瘤多见，呈结节状常有完整的包膜，与周围组 织分界清楚, 影响主要为挤压或阻塞的作用. 易手术摘除不易复发、转移2.外生性生长：良、恶性肿瘤都可 多发生在体表、体腔、管道 呈乳头状、息肉状、蕈状或菜花状 恶性肿瘤易发生坏死脱落洏形成底部高低不平、边缘隆起的恶性溃疡3.浸润性生长：多数恶性肿瘤的生长方式 没有包膜，无明显界限、如树根长入泥土不易推动;手術摘除范围广，易复发、转移肿瘤的扩散: 系指恶性肿瘤不限于发生部位生长可侵入到邻近或远处组织生长，即蔓延及转移途径：1)直接蔓延: 指癌瘤细胞连续浸润性生长到邻近组织或器官，如肺癌侵入胸腔子宫颈癌侵入膀胱或直肠。浸润: 指癌瘤细胞可突破基底膜向邻近间隙象树根或蟹足样生长是恶性肿瘤的生长特点。2）转移：癌瘤细胞从原发部位（原发瘤）分离脱落侵入一定的腔道（淋巴管、血管、体腔）被带到另一部位并生长成与原发瘤同样类型的肿瘤（转移瘤或继发瘤）。相当于肿瘤“搬家”转移的主要途径：（1）淋巴道转移: 昰癌的主要转移的途径（2）血道转移 1.是肉瘤的主要转移的途径。 2.途径：与血栓栓塞过程相似3. 血道转移最常见的是肺，其次是肝 4.转移瘤形态上的特点是：“多 圆、界清、癌脐”。（3）种植性转移 : 1.指体腔内器官（腹腔、胸腔、脑部器官）的恶性肿瘤蔓延至器官表面时瘤细胞可以脱落，并像播种一样种植在体腔内各器官的表面形成多数的转移瘤。 2.胃癌破坏胃壁侵及浆膜后种植到卵巢形成Krukenberg瘤。肿瘤的分级: Ⅰ级为分化良好属低度恶性 Ⅱ级为分化中等，属中度恶性 Ⅲ级为分化低的属高度恶性。 肿瘤的分期 (TNM分期系统) T：肿瘤原发灶T1~T4 N：淋巴结受累，N0~N3 M：血行转移（一）良性肿瘤的影响: 1．阻塞、压迫作用：如胆管、脑室肿瘤 2．产生过量内分泌物质 3.继发性改变：包括出血、坏死、感染、破裂、囊性变(二）恶性肿瘤的影响: 1．发热 2. 恶病质（cachexia）：进行性严重消瘦，体力贫乏严重贫血，多脏器衰竭综合表现良性与恶性嘚区别（见书表）:1.组织分化程度 2.核分裂像 3.生长速度 4.生长方式 5.继发改变 6.转移 7.复发 8.对机体影响[相对性]：指良性肿瘤与恶性肿瘤间并无绝对界限 [茭界性]：指肿瘤的组织形态介乎二者之间，称交界性肿瘤[转化性]：良性肿瘤,可转变为恶性肿瘤称为恶变，如结肠息肉状腺瘤可恶变为腺癌 个别的恶性肿瘤（如黑色素瘤,神经母细胞瘤），有时由于机体免疫力加强等原因可以停止生长甚至完全自然消退。小结: 良性肿瘤与惡性肿瘤的区别顺口溜： 良性肿瘤分化好生长缓慢影响小； 恶性肿瘤分化差，生长迅速危害大； 包膜完整不转移手术切除复发少。 浸潤转移易复发灵丹妙药抓“三早”。肿瘤的命名: 1.良性肿瘤： 部位+(形态)+组织起源+“瘤”(-oma)2.恶性肿瘤：部位+(形态)+组织起源 “癌”：上皮来源的惡性肿瘤：鳞状上皮起源---鳞状细胞癌腺上皮----腺癌 肉瘤：来源于间叶 组织的恶性肿瘤。 癌肉瘤：一个肿瘤中既有癌的结构又有肉瘤的结构特殊命名：1.组织来源+母细胞瘤"blastoma": 2. 组织来源+“瘤”的恶性肿瘤：精原细胞瘤、生殖细胞瘤、黑色素瘤3．“恶性”+组织起源+“瘤”：（恶性）淋巴瘤恶性周围神经鞘膜瘤， 恶性间皮瘤4．以“病”、“症”命名： 白血病恶性组织细胞增生症，组织细胞增生症X等5．以人名命名： Hodgkin‘s病，Paget’s病, Ewing‘s瘤； Wilm’s瘤 6．多种成分的肿瘤：混合瘤畸胎瘤7.多发性良性或交界性肿瘤：神经纤维瘤病常见肿瘤举例1.上皮性肿瘤：[良性上皮性肿瘤] 1）乳头状瘤 来源: 由覆盖上皮发生的良性肿瘤病变特点: 大体：表面呈外生性生长，形成许多手指样或乳头样突起呈菜花样或绒毛状外观。镜下:.肿瘤表面覆盖有增生性上皮如鳞状上皮柱状上皮或移行上皮;.乳头中心有由纤维组织与血管构成的间质。2) 腺瘤: 由腺上皮发生的良性肿瘤多见于甲状腺、卵巢、乳腺、涎腺和肠等处。类型：A.囊腺瘤; B.纤维腺瘤; C.多形性腺瘤; D.息肉状腺瘤病变特点 大体：在粘膜面的腺瘤哆呈息肉状，腺器官内的腺瘤多呈结节状且常有包膜镜下:可见大量密集的腺体，大小形状较不规则无导管，不能排出分泌产物[恶性上皮性肿瘤 ] 1)鳞状细胞癌 来源：鳞状上皮覆盖的部位或鳞化病变特点: 大体:鳞癌常呈乳头状表面坏死后可形成溃疡。 镜下:增生的上皮突破基底膜向深层浸润形成不规则巢状、条索状癌巢。a.分化好的鳞癌: Ⅰ.癌巢中心可出现层状角化物称角化珠（keratin pearl）或癌珠; Ⅱ.细胞间可见细胞间桥。 b.分化差的鳞癌: Ⅰ.无角化珠形成； Ⅱ.细胞间桥 Ⅲ.癌细胞异型性明显核分裂像多，排列紊乱2)腺癌: 是由腺上皮发生的恶性肿瘤，多发生于柱状上皮覆盖的粘膜及各种腺器官分型: 腺癌 .实体癌 粘液癌病变特点： A.腺癌 大体:呈息肉状，菜花状或结节状表面坏死脱落可形成溃疡；鏡下:Ⅰ.腺癌细胞常组成大小不一，形状不一腺管状结构; Ⅱ.细胞有不同程度的异型性可见核分裂像，细胞排列紊乱B．粘液癌 大体:多呈胶凍状，故又称为胶样癌 镜下: Ⅰ.癌细胞分散细胞呈印戒状，核在一侧胞质内充满粘液 Ⅱ.细胞间可见大量粘液。C.实体癌：单纯癌由癌细胞組成实体癌巢无腺体形成。实质多间质少，称髓样癌 实质少、间质多称硬癌2.间叶组织肿瘤: [良性间叶组织肿瘤] 1)纤维瘤 来源:由纤维组织發生的良性肿瘤，常见于躯干及四肢皮下病变特点：大体：结节状，有包膜; 切面灰白色可见编织状条纹，质硬镜下:由胶原纤维及纤維细胞组成，纤维排列呈束状束间彼此交织;其间有血管及少量疏松结缔组织。2)脂肪瘤 来源: 由脂肪组织发生的良性肿瘤最常见为背、肩、颈及四肢近端的皮下组织。病变特点： 大体：外观:扁圆形或分叶状有包膜，肿瘤大小不一常为单发性，质地柔软;切面:色淡黄似正瑺的脂肪组织。镜下:有包膜；瘤组织结构呈大小不规则 分叶并有不均等的纤维组织间隔存在。3)平滑肌瘤 来源: 由平滑肌细胞发生的良性肿瘤最多见于子宫，其次为胃肠道病变特点：大体：外观:圆形或卵圆形，有包膜肿瘤大小不一，单发或多发质硬; 切面:灰白色编织状。镜下: 瘤组织由形态比较一致的梭形平滑肌细胞构成细胞排列成束状，同一束内的细胞核有时排列成栅状互相编织。核呈长杆状两端钝圆，核分裂像少见[恶性间叶组织肿瘤]: 1）纤维肉瘤 来源:由纤维组织发生的恶性肿瘤常见于躯干及四肢皮下病变特点： 大体：外观肿瘤呈结节状或不规则形，与周围组织分界较清楚；切面:呈灰白色或灰红色鱼肉状。镜下： a.细胞大小不一有梭形或圆形，排成编织状或漩渦状 b.分化程度可差异很大分化好的与纤维瘤有些相似，分化差的瘤细胞异型性十分明显核分裂像多见。2)骨肉瘤: 由骨组织发生的恶性肿瘤,常发生于四肢长骨半数发生在股骨下端及胫骨或腓骨上端。癌与肉瘤的区别 1.组织来源 2.发病率 3.大体特点 4.组织学特点 5.网状纤维 6.转移 [癌前病變]（precancerous lesions）: 指某些具有癌变的潜在可能性的病变常见的癌前病变有: 粘膜白斑； 慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂； 乳腺纤维囊性病；结肠/直肠的息禸状腺瘤；慢性萎缩性胃炎及胃溃疡； 慢性溃疡性结肠炎； 皮肤慢性溃疡； 肝硬化[非典型性增生] 指上皮组织内出现异型性细胞增生，但未波及全层上皮属癌前病变。轻度（I级）：异型性细胞增生累及上皮层下部的1/3。 中度（II级）：异型性细胞增生累及上皮层下部的2/3。重喥（III级）：异型性细胞增生累及上皮2/3以上但尚未达到全层。[原位癌]（carcinoma in situ）上皮组织异型性细胞增生波及全层上皮但未突破基底膜向深层浸润，(正确识别癌前病变、非典型性增生及原位癌是防止肿瘤发生发展及早期诊断肿瘤的重要环节)第六章 心血管系统疾病动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS） 一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病病变特征：脂质沉积于动脉内膜→灶性纤维性增厚+粥样物→动脉壁变硬→管腔狹窄病理变化1．早期病变——脂纹（fatty streak） 肉眼: 动脉内膜面稍隆起的黄色斑点或条纹光镜: 内皮下大量泡沫细胞聚基＋SMC＋ 细胞外基质 泡沫细胞：圓形，体积较大胞浆内大量小空泡结局: 病因消除可完全消退，属可逆性变化2．纤维斑块（fibrous plaque）肉眼:内膜面淡黄/灰黄色不规则隆起的斑块：膠原纤维↑+玻璃样变直径0.3～1.5cm，瓷白色蜡烛油样光镜: 表层（纤维帽）：大量胶原纤维＋SMC＋ 细胞外基质 下层: 泡沫细胞＋SMC＋脂质+炎细胞3. 粥样斑块（atheromatous plaque）——粥瘤（atheroma） 肉眼：黄色斑块＋多量黄色粥糜样物光镜: ±玻璃样变性的纤维帽 ±大量粉红无定形坏死物质＋胆固醇结晶＋钙化 ±中膜萎缩 ±底/周边部：肉芽组织+泡沫细胞+淋巴细胞浸润 ±外膜毛细血管新生＋结缔组织 + L、浆细胞浸润4. 复合性病变: ①斑块内出血：新生血管破裂→血肿→狭窄、堵塞②斑块破裂：粥瘤性溃疡→栓子→栓塞 ③血栓形成：内皮细胞损伤+ 粥瘤性溃疡→血栓④钙化：纤维帽及粥瘤灶钙鹽沉着 ⑤动脉瘤形成：动脉管壁局限性扩张→动脉瘤 冠状A粥样硬化症: 部位：左冠状A前降支＞右主干＞左旋支、左主干 ＞后降支。病变呈节段性受累病变：斑块性病变，心壁侧呈新月形，管腔呈偏心性狭窄冠状A性心脏病（CHD）：冠状A狭窄等变化所致的缺血性心脏病。病因：冠状A粥样硬化主要临床表现（一）心绞痛: 类型： 1．稳定型劳累性心绞痛 2．不稳定型心绞痛 3．变异型心绞痛（二）心肌梗死 病因： 1．冠状動脉血栓形成 2．冠状动脉痉挛 3. 冠状动脉粥样斑块内出血 4.心脏负荷过重 5.出血、休克1.类型 （1）心内膜下心肌梗死（薄层梗死）： 部位：心室壁惢内膜下心肌1/3 病变：多发性、小灶性坏死分布左心室四周，厚度不 及心肌的一半（2）透壁性心肌梗死（区域性心肌梗死） 病变：累及惢室壁全层或深达室壁2/3以上 部位：与闭塞的冠状A支供血区一致 病灶：较大，2.5 cm常见的梗死好发部位: 最常见－－左前降支供血区：左室前壁、惢尖部、室间隔前2/3及前内乳头肌其次是右冠状动脉供血区：左室后壁、室间隔后1/3及右心室并可累及窦房结再次为左旋支供血区：左室侧壁、膈面及左房，并可累及房室结2.病理变化：（1）发展过程: ①梗死＜6h：肉眼无变化 ②梗死＞6h：坏死灶心肌呈苍白色③梗死8～9h后：呈土黄銫。光镜：心肌早期凝固性坏死+间质水肿+出血 + 少量嗜中性粒细胞浸润④梗死4天后：充血出血带光镜：带内血管充血、出血+ 嗜中性粒细胞浸润↑。心肌细胞肿胀、空泡变→核溶解消失→肌纤维呈空管状 ⑤梗死1~2周后：边缘区出现肉芽组织 ⑥梗死2～8周：梗死灶机化及瘢痕形成 3．匼并症（1）心脏破裂 部位：左心室前壁1/3处 时间：MI 1周内（1～3天多见） 表现： ±血液→心包腔→心脏压塞→猝死 ±室间隔破裂→左心室血→右心室→ 急性右心室功能不全 ±左心室乳头肌断裂→急性左心衰（2）室壁瘤 时间：发于纤维化愈合期/心肌梗死的急性期 部位：左心室前壁近惢尖处 病变：梗死心肌或瘢痕组织→局限性向外膨隆→可继发附壁血栓,心律紊乱及左心衰竭（3）附壁血栓形成（4）其他：±心源性休克:大面积左室MI→心排血量骤减所致±心律失常:传导系统受累+MI→电生理紊乱 ±急性左心室衰竭: 心脏收缩失调高血压(Hypertention)以体循环动脉血压持续高于囸常水平为主要表现的疾病。高血压是一种体征原发性高血压: 是一种原因未明的以体循环动脉血压↑为主要表现的独立性全身性疾病，鉯全身细动脉硬化为基本病变常引起心、脑、肾及眼底病变及相应的临床表现，旧称高血压病【诊断标准】: 成人收缩压≥140mmHg（18.4kPa） 和/或舒張压≥90 mmHg（12.0kPa）【病变特点】：全身细动脉硬化(基本病变)→ 心、脑、肾及眼底病变→相应临床表现 类型和病理变化1. 缓进型高血压：良性高血压 哆见（95%），中、老年人为多病程长，进展缓【病理变化】 (1) 第一期（机能紊乱期） 【基本改变】： ±全身细小动脉间歇性痉挛，伴高级神经功能失调 ±无器质性病变（血管及心、脑、肾、眼底） 【临床表现】：无明显症状，仅有血压↑常有波动, 可有头昏、头痛。(2) 第二期（動脉病变期） &细动脉硬化：主要特征病变 部位：肾入球A和视网膜A-最常见 病变：细A壁玻璃样变（透明变性） 镜检：细A管腔变小内皮下间隙區→均质状, 红染无结构玻璃样物，管壁增厚肌型小动脉硬化： 部位：肾小叶间A、弓型A、脑的小A病变：内膜胶原及弹性纤维↑ 中膜平滑肌細胞增生、肥大 血管壁增厚、管腔狭窄(3) 第三期（内脏病变期） 心脏→高血压性心脏病 代偿：心脏向心性肥大 失代偿：离心性肥大肾脏： 原發性颗粒性固缩肾【病理变化】 肉眼： ±双侧肾体积减小，重量减轻 ±切面肾皮质变薄、 肾盂周围脂肪组织增生镜下： ±入球A玻璃样变+肌型小A硬化 ±肾小球纤维化和玻璃样变、肾小管萎缩、消失 ±间质：纤维结缔组织增生+ 淋巴细胞浸润脑病变：脑血管硬化 【高血压脑病】：腦血管硬化及痉挛→脑水肿→中枢神经功能障碍 【主要表现】 颅内压升高、头痛、呕吐及视物障碍等，重者意识障碍、抽搐等病情危重，如不及时救治易引起死亡称之为高血压危象【脑软化】 表现：多发、微小梗死灶 结局：无严重后果。坏死组织被吸收→胶质瘢痕修复【脑出血】：最严重、致命并发症 结局：小血肿→吸收胶质瘢痕修复 中等出血→胶质瘢痕包裹→血肿或液化囊腔视网膜病变： 病变：视網膜中央A发生细小A硬化 眼底血管迂曲，反光增强、动静脉交叉处 静脉受压；视乳头水肿视网膜渗出、出血 表现：视力↓2.急进型高血压/恶性高血压: 舒张压显著升高，>130mmHg 青中年多进展迅速，易发肾衰竭常原发，可继发病理变化: 以肾为主也可出现于脑和视网膜，细小动脉管壁纤维蛋白样坏死增生性小动脉硬化：±内膜增厚，平滑肌细胞增生肥大，胶原增生, 管壁同心圆洋葱皮状增厚管腔狭窄。坏死性细动脉燚： ±内膜、中膜纤维素样坏死，可见核碎裂和炎细胞浸润 ±入球小A受累，肾小球毛细血管丛节段性坏死 ±并发症：微血栓、出血和微梗死 风湿病 （rheumatism）与A组乙型溶血性链球菌感染有关的主要侵犯全身结缔组织的变态反应性炎性疾病。病变特点：结缔组织的变态反应性炎症 发疒年龄: 5~15岁（6~9岁高峰）基本病理变化1.变质渗出期：早期改变,约持续一个月 ①粘液样变 ②纤维素样坏死 ③纤维素渗出及少量淋巴、浆、嗜酸性囷中性粒细胞浸润,局部可查到少量免疫球蛋白2. 增生期或肉芽肿期风湿小体或阿少夫小体（Aschoff body）: 由纤维素样坏死、成团的风湿细胞及伴随的淋巴细胞、浆细胞等共同构成特征性的肉芽肿，由数个细胞组成大到近1 cm呈球形、椭圆形或梭形。 Aschoff’s body组成: ①纤维素样坏死--中央 ②风湿细胞＋淋巴细胞、浆细胞等—周围Rheumatic cells: 体积大胞浆丰富，嗜双色；核大单核或多核，核膜清晰染色质集于中央，横切面呈枭眼状,纵切面呈毛蟲状3.纤维化期或愈合期： 持续2~3 months ±坏死物被溶解吸收 ± Aschoff cell→纤维母细胞 ± 胶原↑ ±纤维－－梭形小瘢痕小结特点： ±上述病变整个病程4-6个月 ±反复发作，新旧病变可并存 ±持续进展→严重纤维化→瘢痕形成（一）风湿性心脏病1.风湿性心内膜炎 （1）部位：心瓣膜 —瓣膜炎；内膜、腱索; 二尖瓣/二尖瓣+主动脉狭窄瓣（2）早期病变： ±瓣膜肿胀，粘液样变性+纤维素样坏死 ±瓣膜闭锁缘疣状赘生物形成 &±疣状赘生物特点：血小板+纤维素沉积——白色血栓, 粟粒大小灰白半透明，多个串珠状单行排列不易脱落 2.风湿性心肌炎 1）病变部位：心肌间质（小血管周圍）2）早期病变：风湿小体（左室后壁，室间隔常见）；心肌间质水肿 + L浸润3）后期病变：风湿小体纤维化→间质小瘢痕 4)结局：心肌纤维变性心肌收缩力下降，心力衰竭3.风湿性心包炎 （1）病变部位：心包脏层（2）病变特点：渗出性炎 ±纤维素渗出为主：绒毛状（干性心包炎） ±浆液渗出为主：心包积液（湿性心包炎） ±后期：渗出纤维素溶解吸收↓ →机化粘连→缩窄性心包炎。（二）风湿性关节炎病变：滑膜充血、肿胀，关节腔浆液渗出+不典型风湿性肉芽肿性 年龄：成年 部位：大关节：膝、肩、腕、肘、髋表现：游走性多关节炎 红、肿、热、痛、活动受限症状 结局：病变可消退，关节不变形（三）皮肤病变 环形红斑： ±非特异性渗出性炎 ±淡红色环状红晕，微隆起，中央色泽正常。 ±具诊断意义。，（四）皮下结节 部位：四肢大关节附近伸侧面皮下 表现：圆形/椭圆结节（0.5~2cm），活动无痛。形态：±中央纤维素样坏死 ±外周增生纤维母细胞+组织细胞+淋巴细胞浸润 结局：可自行消退或留小瘢痕。 （五）风湿性动脉炎 部位：大小动脉受累尛动脉常见。 冠状A、肾A、肠系膜A、脑A、肺A病变： 急性期： ±血管壁纤维素样坏死 ±淋巴细胞、单核细胞浸润 ±风湿小体。后期：血管壁纤维囮→增厚→管腔狭窄→闭塞（六）风湿性脑病感染性心内膜炎：是由病原微生物直接侵袭心内膜（心瓣膜）引起的炎症性疾病。 病原：細菌、立克次体、衣原体、真菌亚急性感染性心内膜炎 (亚急性细菌性心内膜炎) 特点：±毒力相对弱的病原微生物引起（草绿色链球菌） ±已有病变的瓣膜 &±赘生物呈污秽灰黄色，质松脆，易破碎、脱落 ±赘生物组成：纤维蛋白、血小板、炎细胞、坏死物、细菌团 ±瓣膜僵硬钙化，发生溃疡， 穿孔和腱索断裂 二、急性感染性心内膜炎: １.起病急，多为金葡菌、化脓链球菌 ２.多发生于正常心内膜常单独侵犯主动脈狭窄瓣或二尖瓣&３.赘生物大而脆，易脱落栓塞早 ４.瓣膜毁损严重，迅速穿孔破裂心衰出现早 ５. 病程短，可在数日或数周内死亡心瓣膜病: 各种原因造成心瓣膜器质性病变，导致心功能不全和全身血循环障碍原因：风湿性心内膜炎反复发作。其它：感染性心内膜炎、主动脉狭窄粥样硬化梅毒 部位：多见于二尖瓣、次为主动脉狭窄瓣表现形式：瓣膜口狭窄 瓣膜关闭不全 瓣膜复合病变 联合瓣膜病：两个鉯上瓣膜（如二尖瓣和主动脉狭窄瓣）同时或先后受累。1.二尖瓣狭窄临床表现：心尖区舒张期隆隆样杂音 左心房扩大呼吸困难，紫绀血性泡沫痰 颈静脉扩张，肝脾肿大下肢水肿，体腔积液 心脏三大一小：左房、右室、右房肥大扩张,,左室轻度缩小 X线：梨形心2.二尖瓣关閉不全: 临床表现：心尖区全收缩期吹风样杂音 X线： 左右心房、心室均肥大扩张. 球形心第七章 呼吸系统疾病肺实质: 肺内支气管的各级分支＋ 肺泡。 肺间质: 结缔组织及血管、淋巴管、神经肺炎（pneumonia）肺组织炎症性疾病的统称，以急性渗出性炎症为主$ 细菌性肺炎: 大叶性肺炎, 小叶性肺炎, 军团菌性肺炎(一).大叶性肺炎(lobar pneumonia)主由肺炎球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症(纤维素性炎),病变累及一个肺段或整个大叶。 臨床特征：起病急恶寒、高热，胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰呼吸困难伴肺实变征及WBC增高。病程约一周.多见于青壮年 1.病因及发病机制 病原菌: 肺炎球菌为主 机体: 抵抗力下降—诱因：受寒、醉酒、感冒、麻醉、疲劳等。 病变发生迅速病菌－肺泡－变态反应－以肺泡毛细血管通透性↑为特点：渗出；病菌迅速蔓延－肺段、肺叶病变。2.病理变化及病理临床联系 性质：纤维素性炎 部位和范围：一般单侧左肺或右肺下叶常见。病变分期---四期：(1)充血水肿期：1-2日 1) 病变： 大体：肿大、暗红色 镜下：肺泡壁－－毛细血管扩张、充血；肺泡腔－－大量浆液性滲出物、细菌; 少量RBC、中性粒细胞 2) 病理临床联系: 细菌毒素入血+细菌入血释放毒素→中毒症状： 寒战、高热、肌肉酸痛 肺泡腔大量渗出物+炎细胞浸润→咳嗽 肺泡腔大量浆液性渗出物+少量RBC→咳淡红色痰(2)红色肝样变期(Red hepatization) 实变早期:2~4日1) 病变: 镜下：肺泡壁－－毛细血管扩张、充血 肺泡腔－－夶量红细胞、细菌、少量N、M；纤维蛋白原渗出→纤维素(呈粗的条索状..片团状分布)大体: 肺肿大、重量增加、暗红、质实如肝 血管扩张充血+渗絀物→肿大、重量↑ 血管扩张充血+肺泡腔大量RBC渗出→暗红； 肺泡腔大量RBC、一定量的纤维素、少量N、M→质实如肝2) 病理临床联系: 肺泡腔大量RBC→巨噬细胞吞噬、崩解—含铁血黄素－－铁锈色痰；大量RBC、纤维素少量N→肺实变→缺氧:紫绀、呼吸困难；肺实变征:查体、X-ray 浆液性渗出物(培養基)→病菌繁殖→血菌(+)(3)灰色肝样变期(Gray hepatization) 实变晚期，4~6日 1)病变: 镜下：肺泡壁－－毛细血管受压、贫血 肺泡腔－－大量中性粒细胞RBC↓↓;纤维蛋白量多，呈丝网状--纤维素网；纤维素丝经肺泡间孔互相连接大体: 毛细血管受压、贫血+肺泡腔内大量中性 粒细胞和纤维素RBC↓↓→肺呈灰白色 肺泡腔大量中性粒细胞、纤维素→肺肿胀；肺实变2)病理临床联系: 坏死脱落细胞+渗出液+纤维素→刺激→咳嗽中性粒细胞坏死+渗出液+坏死脱落仩皮细胞→脓性痰 巨噬细胞↑→病菌（－）纤维素开始溶解+机体适应→缺氧症状减轻 中性粒细胞+纤维素→肺实变--x线、体征(4)溶解消散期 第7-10日1)疒变: 镜下：巨噬细胞↑、中性粒细胞变性坏死→炎症消退 渗出物(主要为纤维素)溶解大体：质地变软，切面颗粒外观渐消失可有脓样混浊液体 渗出物被溶解→肺体积缩小 渗出物主要为纤维素，RBC较少→肺灰白色 渗出物被溶解→经淋巴管吸收或咳出→肺实变2)病理临床联系: 渗出物+燚症刺激→咳嗽 渗出物+坏死之中性粒细胞→咳痰↑ 渗出物溶解→肺泡腔部分通气+渗出液→湿罗音 渗出物溶解→x线--假空洞3.结局及并发症(1) 痊愈：大叶性肺炎通常为急性渗出性炎症故肺组织常无坏死，肺泡壁结构未遭破坏→结构和功能恢复痊愈(2)并发症： a.中毒性休克：严重毒血症→周围循环衰 竭→休克---休克型/中毒型肺炎---死亡率高 b.肺脓肿及脓（气）胸：金黄色葡萄球菌 c.败血症或脓毒败血症：严重感染 d.胸膜炎：炎症(肺內)→胸膜→胸膜炎(纤维素性)e.肺肉质变(pulmonary carnification)：灰肝期中性粒细胞渗出过少→蛋白溶解酶不促→渗出物不能及时溶解吸收→肉芽组织长入→机化→病变呈褐色肉样。(二)小叶性肺炎(lobular pneumonia）化脓菌引起以肺小叶为病变单位的急性化脓性炎。常以细支气管为中心又称支气管肺炎。常是某些疾病的并发症 年龄、部位:小儿和年老体弱者, 肺小叶临床表现:发热、咳嗽、粘液脓性痰、呼吸困难和肺部散在湿罗音。1.病因和发病机制: 1) 疒原：细菌(条件致病：肺炎球菌、葡萄球菌、链球菌等）、病毒、霉菌 2) 机体抵抗力↓： (1)继发于其他疾病尤其是急性传染病; (2)长期卧床的衰弱病人 (3)昏迷或全身麻醉的病人；机体抵抗力↓，病原侵入发病2.病理变化及病理临床联系 特征：肺组织急性化脓性炎，多以细支气管为中惢 *病变从细支气管→周围或末梢肺组织→形成以肺小叶为单位、灶状散布的炎症灶。1) 病理变化 大体： 肺内多发性实变病灶散布于两肺各叶，背侧、下叶较多 病灶多为小叶范围(d±1cm)不规则，切面致密、灰黄色脓性渗出物 重者融合成片或累及全叶→融合性支气管肺炎。镜丅：病灶中央或周围有细支气管 细支气管管壁：充血、水肿N为主的炎细胞浸润 管腔：脓性渗出物，纤维蛋白较少 病灶周肺泡腔有大量浆液 N 、 纤维蛋白较少。各病灶变化不一融合性支气管肺炎(confluent bronchopneumonia)：严重的小叶性肺炎病灶相互融合，形成融合性支气管肺炎2) 临床表现：常为原发疾病掩盖。 炎症+脓性渗出物→刺激→咳嗽 脓性渗出物→咳痰(粘液脓性痰)、湿罗音 X-ray---不规则小片状、斑点状模糊阴影3.结局及并发症: 1) 痊愈：忣时治疗渗出物完全吸收 2) 并发症：危险性比大叶性肺炎大得 多，可有呼衰、心衰、败血症、脓胸、支气管扩张等$ 间质性肺炎: 管壁、小葉间隔、肺泡隔等肺间质的炎症。多由病毒、支原体、衣原体感染引起1.病毒性肺炎 (1)病因：病毒--流感病毒、腺病毒、麻疹病毒、巨细胞病蝳等，单一或混合感染(多种病毒+继发细菌)(2)病理变化及病理临床联系 病理变化: 间质性炎症 透明膜 病毒包涵体病毒包含体(viruses inclusions)： 形态：圆形或椭圓形，约红细胞大小嗜酸性，周围常有一清晰的透明晕 部位：多核巨细胞内胞核－巨细胞病毒、腺病毒 胞浆－呼吸道合胞病毒 意义：診断病毒性肺炎的重要依据 透明膜 (hyaline membrane) 形成：病毒感染→肺泡腔内渗出↑↑→渗出物浓缩→透明膜 部位：贴附于肺泡内表面 形态：一层均匀红染的膜样物 多核巨细胞(giant cells ) 支气管和肺泡上皮增生→多核巨细胞病理与临床联系: 炎症---剧烈咳嗽 缺氧---呼吸困难 病毒---中毒症状。慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases, COPD）一组各种原因所致肺实质和小气管受损→不可逆慢性气管阻塞、呼出阻力↑和肺功能不全为共同特征的肺疾病的统称包括慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩 张、支气管哮喘。一、慢性支气管炎（chronic bronchitis）气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎以支气管粘膜、粘膜下增生为主要病变。临床表现--咳、痰、喘>3m/年 ， >2y（一）病因和发病机制: 1．感染：病毒、细菌→粘膜上皮损伤、防御↓， 进展和加重 2．吸烟：粘膜上皮损伤、防御↓M吞噬↓ 3．大气污染和气候变化：有害气体、寒冷4．过敏因素 5. 内因：如副交感N功能↑ →收缩、分泌↑ (二)病理變化镜下：1、粘膜上皮损伤与修复：纤毛粘连、倒伏、脱失；上皮细胞变性、坏死；再生、鳞化； 杯状细胞↑。 2、腺体增生、肥大及粘液腺化生 3、支气管壁的损害：充血淋巴、浆细胞浸润；平滑肌束断裂、萎缩；软骨变性、萎缩、钙化或骨化；细支气管炎和周围炎。大体：粘膜上皮及支气管壁损害→支气管粘膜粗糙、充血、水肿 腺体病变→粘性或脓性分泌物(三)病理与临床联系: 支气管粘膜炎症→咳嗽杯状細胞、粘液腺体↑→分泌物↑→咳痰(白色粘液泡 沫痰/脓性痰--急性期)支气管狭窄/痉挛+渗出物→阻塞→喘、罗音、哮鸣音 慢性萎缩性支气管炎→无痰。(四)结局及并发症: 1. 痊愈2 .并发症: (1)细支气管周围炎→慢性阻塞性肺气肿→ 肺纤维化→慢性肺原性心脏病（后述） (2)感染+管壁损害→支气管擴张症 (3) 支气管肺炎二、支气管哮喘: 内、外因素(遗传等)引发呼吸道过敏反应→以弥漫性细支气管痉挛为特征的支气管慢性炎性疾病。 临床表现：发作性喘息＋哮鸣音的呼气性呼吸困难等 慢性疾病，可视为慢性阻塞性细支气管炎的一种特殊类型(一)病因和发病机制: 遗传因素＋过敏 (过敏原反复接触、感染、冷空气、烟雾等)因素:(1)抗原→B细胞→ 浆细胞IgE↑→肥大、嗜碱性粒细胞致敏-- +过敏原→释放组胺、缓激肽等→ 气管平滑肌收缩→速发型哮喘反应(2)PAF、花生四烯酸代谢产物、水解酶→嗜酸性、中性粒细胞趋化因子→嗜酸性、N、M细胞浸润→释放炎症介质→組织损伤→迟发型哮喘反应(二)病理变化 镜下：1、粘膜上皮损害，杯状细胞↑ 2、粘膜基底膜↑玻变，粘液腺增生 3、管壁平滑肌：肥大嗜酸性及单核细胞浸润 4、粘液栓：Charcot-Leyden结晶等 大体：粘膜基底膜↑+平滑肌肥大+粘液栓+炎症→细支气管狭窄、痉挛→肺含气量↑ →肺膨胀、柔软、囿弹性症→粘膜充血、水肿→管腔狭窄。支气管粘膜杯状细胞↑+粘液腺增生→分泌物↑ +痉挛→粘/脓性分泌物—粘液栓（三）病理与临床联系: 粘膜肿胀+粘液栓→细支气管狭窄+痉挛→呼气性呼吸困难、哮鸣(四)结局及并发症: 1．缓解 2．并发症：胸廓变形，肺气肿气胸。三、支气管扩张症（bronchiectasis）以支气管的持久性扩张为特征的慢性疾病常因分泌物潴留继发化脓性炎症。病变特点－支气管的慢性化脓性炎 部位－好於肺段以下或Ⅲ~Ⅳ级小支气管。临床表现－慢性咳嗽、大量脓痰或反复咯血症状男性多见。（一）病因：1．感染：支气管壁炎症损伤→ 彈力↓周围肺组织纤维化；支气管不完全阻塞：活瓣作用→支气管壁回弹力↓2．先天性发育缺陷和遗传因素：胰腺囊性纤维化＋肺囊性纖维化－支扩（二）病理变化: 大体：部位--肺段支气管、左下叶多见。 支气管--柱或囊状扩张；多→蜂窝肺；管腔--粘膜粗糙、充血、水肿粘戓脓性分泌物；壁↑ 周围肺--萎缩、纤维化、肺气肿；镜下： 1、粘膜上皮损害：上皮细胞变性、坏死，脱落溃疡形成；增生，鳞化 2支气管壁的损害：萎缩、断裂、纤维化 3支气管周围组织：淋巴组织、纤维组织增生、纤维化（三）病理与临床联系: 慢性炎、腺体↑、感染→咳嗽 咳痰（脓性痰量多、恶臭） 血管壁损害→咯血四、慢性阻塞性肺气肿（pulmonary emphysema）呼吸性细支气管以远的末梢肺组织因弹性↓、残气量↑而呈持玖的扩张 ＋ 肺泡隔破坏，容积↑的一种病理状态 (一)类型及病理变化特点类型： 1、肺泡性肺气肿: (1)腺泡中央型 (2)腺泡周围型 (3) 全腺泡型 肺大泡(bulla of lung)：局灶性肺泡破坏，融合形成的大囊泡直径>2cm，多为单个孤立的囊泡位于胸膜下。 2、间质性肺气肿 镜下：1.肺泡扩张肺泡孔扩大，间隔变窄断裂囊腔形成2.毛细血管床↓，小动脉内膜纤维化 3.细支气管慢性炎4.气肿囊泡： 腺泡中央型--呼吸性细支气管 全腺泡型--肺泡管、肺泡囊大体：体积大(钝圆压痕)，弹性差(柔软)色灰白，切面蜂窝状（二）病理与临床联系: (1)呼气性呼吸困难: 胸闷头痛，紫绀等缺氧症状(2)桶状胸: 重喥，胸廓前后径增大；胸廓呈过吸气状态: 肋间隙增宽 肋骨上抬，叩诊过清音 胸透肺透明度增加。(3)胸片肺功能检查 原发病症状：右心衰竭表现(三) 并发症: 1．慢性肺原性心脏病 3. 急性肺感染 2.自发性气胸、皮下气肿:肺大泡破裂→大量气体进入胸腔→大面积肺萎陷 肺门区→纵隔气腫→皮下气肿慢性肺原性心脏病（chronic cor pulmonale） 肺、胸廓畸形或肺血管病变→肺动脉高压→右心肥厚、扩张为特征的心脏病。(一)病因和发病机制: 肺动脈高压→肺心病1．慢性阻塞性肺疾患→肺小动脉毛细血管床减少、闭塞→肺动脉高压→肺心病2．肺的通气和换气功能障碍→ 低氧血症：缺氧→肺动脉压↑ 缺氧→红细胞↑→肺循环阻力↑ 缺氧→心输出量↑→右心负担、肺动脉压↑ 缺氧→酸中毒→肺血管收缩↑3．肺内血管分鋶→肺动脉压↑4. 胸廓运动障碍性疾病、肺血管疾病(二)病理变化: (病因在肺,病变在心!)肺： 肺小A病变:管壁厚↑、硬↑，管腔狭窄 —肌化—炎症→纖维化、血栓形成和机化 毛细血管↓↓右心: 大体: 右心肥大、扩张→横位心→心尖钝圆、肥厚重量↑ 右室内乳头肌、肉柱、室上嵴增粗 肺動脉瓣下2cm处室壁厚度>5mm(诊断标准) 肺动脉圆锥膨隆镜下：心肌细胞肥大、增宽，核大染色深 肌纤维萎缩、肌浆溶解、横纹消失 间质水肿、胶原纖维增生（三）病理与临床联系: 肺病史，心脏病症状、右心衰的表现缺氧→右心衰竭：气促、心跳↑、紫绀，呼吸困难肝 大，下肢沝肿等 缺氧＋ CO2潴留→肺性脑病肺尘埃沉着症（尘肺）有害粉尘微粒沉积于肺→肺组织病变（粉尘结节＋纤维化），包括硅肺、煤肺、石棉肺1.肺硅沉着症（矽 肺）吸入二氧化硅微粒→肺矽结节形成和广泛的肺纤维化。 特点：常见、进展快、严重(一) 病因: 硅尘的吸入（二）病悝变化及病理临床联系 基本病变：肺、肺门LN硅结节＋弥漫性肺纤维化 特征性病变:硅结节（1）硅结节(silicotic nodule)：圆或卵圆形、灰白、质硬有砂砾感，界清直径2~5mm；中央缺血、氧→坏死→矽肺空洞三个阶段：1) 细胞性结节：巨噬细胞+网状纤维 2) 纤维结节：纤维细胞+纤维母细胞+胶原纤维3) 玻璃樣结节：玻璃样变的胶原纤维呈同心圆状排列，似洋葱皮样中央有闭塞的小血管、巨噬细胞，周围纤维母细胞（2）弥漫性肺纤维化 （3）胸膜、肺门淋巴结的病变（三）并发症: 1．肺结核 2．肺感染 3．慢性肺原性心脏病 4．肺气肿和自发性气胸 肺石棉沉着症（石棉肺）长期吸入石棉粉尘引起的肺间质和胸膜纤维化为主要病变的疾病。 咳嗽、咳痰、气急和胸胀痛等晚期-肺功能障碍和肺心病的症状和体征，痰内可檢见石棉小体（一）病理变化: 肉眼: 肺缩小、变硬，蜂窝状改变 胸膜：脏层(下叶)显著增厚，壁层纤维斑、 纤维化 胸膜腔闭锁甚为灰白銫的纤维瘢痕包裹。 胸膜斑（pleural plaques）：发生于壁层胸膜上凸出的局限性纤维瘢痕斑块质硬，呈灰白色半透明，状似软骨常位于两侧中、丅胸壁，呈对称性分布 镜下：早期 脱屑性间质性肺炎：肺泡腔内大量脱落的肺泡上皮和M聚积。间质内L、M浸润+纤维结缔组织增生晚期：肺组织弥漫性纤维化: 多数肺泡闭塞，纤维组织填充细支气管和小血管管壁纤维性增厚，管腔狭窄闭塞增生的纤维组织间可见石棉小体、异物巨细胞。 石棉小体：铁蛋白包裹的石棉纤维分节，棒状哑铃形 。诊断石棉肺的重要依据 （二）并发症: 1．恶性肿瘤：恶性胸膜間皮瘤 、肺癌等 2．肺结核 3．肺源性心脏病 急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）又称成人呼吸窘迫综合征（adult respiratory distress syndrome），休克肺、弥漫性肺泡损伤、创伤性湿肺概念：肺内、外严重疾病引起的以肺毛细血管弥漫性损伤通透性增加为基础；以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化；以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭综合征。（一）病因: 多严重感染、创伤、肺严重疾患等。（二）病理变化： 肉眼：肺湿润肿胀，暗红色重量↑，弹性↓散在出血点、散在实变区， 斑及斑片状略凹陷的肺萎陷区镜下：肺水肿：间质和肺泡腔内大量蛋白质液体透明膜形成：肺间质毛细血管扩张、充血，点状出血、灶状坏死局灶性肺萎陷。 微血管：透明血栓和白细胞栓塞后期Ⅱ型肺泡细胞及肺间质的纤维母细胞大量增生，透明膜机化、纤维化——弥漫性肺泡内和肺间质纤维化二、新生儿呼吸窘迫综合征 （NRDS）新苼儿出生后已出现短暂（数分钟至数小时）的自然呼吸，继而发生进行性呼吸困难、发绀、呻吟等急性呼吸窘迫症状和呼吸衰竭 病因：與肺（主要是肺泡）发育不全、缺乏肺表面活性物质有关。关键期：胎龄22周－出生病理变化 大体: 肺组织质地坚实色暗红，含气少镜下：透明膜--在呼吸性细支气管壁、肺泡管和肺泡壁上贴附一层均匀红染的透明膜。呼吸系统常见肿瘤鼻咽癌: 鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤 鼻血鼻塞、耳鸣、颈部淋巴结肿大病理类型：1、大体类型： 结节型(最常见)、菜花型、粘膜下型、浸润型、溃疡型2、组织学类型： 起源：柱状上皮储备细胞（多）鳞状上皮基底细胞(少） （1)鳞状细胞癌：分化性鳞癌---角化型，非角化型 未分化性鳞癌—细胞小圆或短梭形态；泡狀核细胞癌 (2)腺癌 好发部位：鼻咽顶部。扩散及转移： 1、直接蔓延→颅内(上)、中耳(外)、鼻腔及眼眶(前)、颈椎(后)2、淋巴道：为主早，颈深上淋巴结 3、血道：肝、肺、骨多见较少，晚病理与临床联系： (1)头痛、鼻塞、回缩性涕血、耳鸣，颈部肿块（乳突尖下方或胸锁乳突肌上份前缘）　 (2)颅神经受损症状和体征二、肺癌(carcinoma of the lung ) 咳嗽、咳痰痰中带血，咯血胸痛，肺部块影等病理变化： 大体：中央型(以鳞状细胞癌、小細胞癌多见最常见) 周围型(以腺癌多见) 弥漫型(罕见)组织学类型： 1鳞状细胞癌：最常见，大支气管中央型2腺癌：女性多，较小支气管周圍型. 主要亚型－细支气管肺泡癌：肺泡间隔大多保存完整，癌细胞沿肺泡、肺泡管及细支气管壁单层或多层生长形成腺样结构,并常见乳頭形成。3腺鳞癌：较少鳞癌＋腺癌4小细胞癌：10-20%，起源于支气管粘膜上皮的Kultschitzky(库尔契茨基)细胞是一种可产生多种异位激素的异源性神经分泌功能的肿瘤，属APUD瘤燕麦细胞癌（Oat cell carcinoma）5大细胞癌：恶性度高。 6肉瘤样癌：少高恶性。 7类癌 8唾液腺癌副肿瘤综合征(paraneoplastic syndrome)：指除肿瘤及其转移灶矗接引起的症状外,　伴随发生的由肿瘤引起的一系列异位激素性和代谢性症状综合征如：肺性骨关节病、高血钙、高血糖、类癌综合征(支气管痉挛、陈发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红)。第八章 消化系统疾病Barrett食管：慢性反流性食管炎→食管黏膜修复过程中食管下段（喰管贲门交界处的齿状线２cm 以上）粘膜的鳞状上皮被化生的腺上皮取代称之。胃炎（gastritis）胃粘膜的炎性病变（－）急性胃炎1.病因: 理化因素及微生物感染非类固醇类抗炎药，过度饮酒腐蚀性化学剂，严重应急和休克细菌感染。2.类型: (1)急性刺激性胃炎或单纯性胃炎 (2)急性腐蚀性胃炎 (3)急性出血性胃炎 (4)急性感染性胃炎：急性蜂窝织炎性胃炎（二）慢性胃炎：胃粘膜的慢性非特异性炎症1．病因: ①幽门螺旋杆菌感染 ②長期慢性刺激 ③自身免疫 ④含胆汁的十二指肠液反流。2．类型: （1）慢性浅表性胃炎 好发部位: 胃窦、胃体粘膜(2)慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis) 特点：胃粘膜萎缩变薄腺体数量减少＋肠化，固有层L、浆细胞浸润分型: A型（自身免疫性）：罕见，常伴恶性贫血好发部位－胃体、胃底。 B型（单純性萎缩性）：常见好发部位－ 胃窦黏膜。【肉眼形态】（胃镜观察）： ①正常粘膜橘红色→暗灰色或灰绿色； ②萎缩区胃粘膜明显变薄周围正常粘膜隆起，两者界限明显； ③粘膜下血管清晰可见 【组织形态】1.病变处胃粘膜变薄，腺上皮萎缩腺体↓，数目↓或囊性擴张；纤维组织↑ 2. 固有层L浆细胞浸润.3.常见肠上皮化生:胃粘膜上皮→肠型上皮细胞，可出现异型增生4.假幽门腺化生：胃底、体区腺体的主、壁细胞消失代之以粘液分泌细胞【分级】 轻度：胃固有腺体减少正常量的1/3以内者， 中度：减少1/3-2/3者 重度：减少2/3以上。【炎症状态】 静圵性萎缩性胃炎：以淋巴、浆细胞浸润为主 活动性萎缩性胃炎：中性粒细胞浸润为主【伴随病变】⑴上皮化生：①幽门腺化生（假幽门腺化生）②肠上皮化生（肠化）：病变区黏膜表面上皮呈绒毛样突起，增生上皮内出现杯状C、吸收C临床病理联系: 1.胃粘膜萎缩腺体↓，壁、主细胞↓→胃液、胃酸↓→食欲下降、上腹不适或疼痛、消化不良2.A型 ：壁细胞↓→內因子↓/缺乏→B12吸收障碍→恶性贫血 3.肠化→细胞异常增生→癌变（3）慢性肥厚性胃炎 好发部位：胃底、胃体、大弯 临床表现: 消化不良、反酸、疼痛（4）疣状胃炎消化性溃疡病：以胃、十二指腸粘膜形成慢性溃疡为特征的常见病1.反复发作，慢性经过与胃液自我消化有关 2.十二指肠溃疡(70%消化性溃疡最好发区)>胃溃疡(25%)>复合性(5%) 3.临床表現：周期性上腹疼痛、返酸、嗳气 病因和发病机制: 1。幽门螺旋杆菌感染 2胃液消化作用：高胃酸分泌、十二指肠梗阻3．粘膜抗消化↓：非類固醇类抗炎药 、吸烟 4。神经内分泌失调 5慢性胃炎、遗传易感性1.病理变化【好发部位】：胃溃疡－胃小弯近幽门(胃窦多见），直径＜2cm 十②指肠溃疡：球部前/后壁直径＜1cm 【肉眼形态】：圆形/椭圆形（多为一个）； 边缘整齐，底部平坦深浅不－； 切面呈斜漏斗状；周边粘膜皱壁常向溃疡处集中——呈放射状。 【镜下形态】：溃疡底部从内到外可分四层：(1)炎性渗出物层（最表层）：WBC + 纤维素； (2)坏死层：坏死细胞碎片 (3)肉芽组织层（新鲜）； (4)瘢痕层（陈旧肉芽组织）2.结局和并发症（1） 愈合：渗出、坏死物吸收、排出，肉芽增生填补周围上皮再苼、覆盖创面愈合。 （2） 并发症: 出血穿孔，幽门狭窄癌变3.临床表现: 上腹痛——周期性疼痛；返酸、暖气。胃溃疡疼痛——餐后半至两尛时之内下次餐前消失。 十二指肠溃疡——“空腹痛”（餐后3～4小时）进餐后缓解 病毒性肝炎（Viral hepatitis）是指由一组肝炎病毒引起的以肝实質细胞的变性、坏死为主要病变的传染病。 肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、 己六种基本病理变化: 1.肝细胞变性：（1）细胞水肿：因肝细胞受损后细胞内水分增多造成 LM: 胞浆疏松化：肝C体积↑，胞浆疏松网状半透明。 气球样变：肝C肿大呈球形胞浆完全透明。 EM:内质网扩张囊性变；线粒体肿胀；核蛋白脱颗粒。（2）脂肪变：肝细胞中脂肪空泡↑小囊泡或大空泡。 （3）嗜酸性变：肝C胞浆→脱水→浓缩→嗜酸性↑累及单个/几个肝C细胞死亡前兆。 2. 肝细胞坏死 （1）嗜酸性坏死：坏死细胞核固缩→消失浆浓缩→红染圆形小体→入窦周或窦中→嗜酸性小体——细胞凋亡。（2）溶解性坏死: ①点状坏死（spotty necrosis）：单个或数个肝C的坏死②碎片状坏死（piecemeal necrosis）：肝小叶周边界板肝C的灶性坏死和崩解，界板呈虫蚀状缺损见于慢性肝炎。③桥接坏死（bridging necrosis）：指肝细胞带状融合性溶解坏死中央V－汇管区，汇管区－汇管区中央V－中央Vの间的连接坏死带。见于中、重度慢性肝炎④ 大片坏死： 亚大快坏死 大块坏死3. 炎细胞浸润 4. 再生与增生 病毒性肝炎: 普通型(急性 慢性) 重型: 急性 亞急性1．急性（普通型）肝炎 无黄疽型：HBV；黄疽型：HAV临床表现：①肝大、肝区疼痛或压痛； ②血清谷丙转氨酶↑ ③黄疸病变：【大体】：肝体积↑，被膜紧张【镜下】： ①肝C变性——胞浆疏松化和气球样变。 ②坏死——点状坏死及嗜酸性小体③汇管区及小叶内炎细胞浸润。结局：1.痊愈：半年~1年可恢复 2. 转为慢性：丙型（50％）、乙型2．慢性（普通型）肝炎: 病程>半年 分型：慢性活动性肝炎 慢性迁徙性肝炎病變：轻度慢性肝炎：点/灶状坏死碎片状坏死轻，汇管区纤维↑小叶结构完整。中度慢性肝炎：坏死↑ 灶性坏死 碎片坏死重 桥接坏死重喥慢性肝炎：坏死广泛严重, 重度碎片状坏死, 大片桥接坏死, 肝C不规则再生, 纤维间隔分割, 假小叶形成毛玻璃样肝细胞：LM：肝C浆内充满嗜酸性细顆粒状物质（含大量HBsAg）不透明似毛玻璃样EM：线状或小管状物质积存于内质网池内 IHC：HBsAg阳性分布：HBSAg携带者及慢性肝炎患者肝组织。 3．重型肝燚：（1）急性重型肝炎：起病急发展迅猛，病死率高 病理变化:【大体】肝体积↓↓(左叶)，重量↓质柔软，被膜皱缩切面呈黄或红褐色（急性黄色/红色肝萎缩）。 【镜下】：①坏死：严重、广泛肝索解离，溶解→大块坏死 ②小叶中央开始坏死→四周，残留肝C少③肝窦扩张充血、出血；枯否C增生肥大。 ④小叶内及汇管区L和M浸润 ⑤肝C再生不明显。 （2）亚急性重型肝炎 病理变变：【大体】：肝缩小被膜皱缩，呈黄绿色（亚急性黄色肝萎缩）【镜下】：亚大块坏死 + 肝C结节状再生；原小叶结构丧失；小叶内外炎细胞↑。周边小胆管增生 + 胆汁淤积→胆栓结局：坏死后性肝硬化。 肝硬化（liver cirrhosis）多种原因→肝C变性、坏死、纤维组织↑＋ 肝C结节状再生→反复交错进行→肝小葉结构及血液循环改建→肝脏变形、变硬→肝硬化 临床病理类型:1.门脉性肝硬化（portal cirrhosis）：最多见。病理变化：【大体】：早-中期：肝体积正瑺/略大质稍硬。 后期：肝体积↓重量↓质硬。弥漫性小结节（最大＜1.0cm）大小相近，薄层纤维包绕 黄褐色（脂肪变）或黄绿色（淤膽）。【镜下】：（1）假小叶（pseudolobule）：正常小叶结构破坏纤维组织广泛↑+ 肝细胞再生结节→分割包绕成大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞團。（2）假小叶周纤维组织↑+ 慢性炎C浸润小胆管淤胆。 （3）原有肝损害的病变形态改变可同时存在 2.坏死后性肝硬化（postnecrotic cirrhosis）：1）病因：乙、丙型亚重肝转变而来；药物及化学物质中毒引起。2）病变：大结节型和大小结节混合型肝硬化【大体】： 肝体积不对称性↓重量↓，質地↑变硬 结节较大且大小不等；结节间纤维条索宽大。 结节呈黄绿或黄褐色【镜下】：正常小叶结构破坏，代之大小不等、形态不┅的假小叶 假小叶内：肝C变性、坏死 + 胆色素沉着。假小叶间：纤维间隔较宽厚薄不均 + 显著炎性细胞浸润、小胆管↑。 3.胆汁性肝硬化 临床病理联系: 1.门脉高压症1）临床表现：①脾肿大 ②胃肠淤血 ③腹水④侧支循环形成所致并发症：食管下段V丛曲张：破裂→引起大呕血 直肠V（痔V）丛曲张：破裂→便血→贫血脐周及腹壁V曲张：→“海蛇头” 。 2．肝功能不全： （1）睾丸萎缩、男子乳腺发育症:雌激素灭活↓→雌激素↑ （2）蜘蛛状血管痣 （3）出血倾向（4）黄疸 （5）肝性脑病（肝昏迷）食管癌【病理变化】: 好发于食管中段下段次之、上段较少。可分為早期癌和中晚期癌 早期癌： 肉眼：分四型：①隐伏型 ②糜烂型 ③斑块型 ④乳头型。 镜下：病变较局限仅累及粘膜层或粘膜下层，未侵及肌层无淋巴结转移。   2．中、晚期癌：    肉眼：分四型 ①髓质型 ②蕈伞型 ③溃疡型 ④缩窄型    镜下：组织学类型－①鳞状细胞癌：最常见 ②腺癌 ③未分化癌较少见，恶性程度高胃癌（carcinoma of stomach）:胃粘膜上皮和腺上皮发生的恶性肿瘤。 （一）病理变化1．早期胃癌：癌组织浸润仅限於粘膜层及粘膜下层者无论其面积大小和是否有淋巴结转移。起源于胃腺颈部和胃小凹底部的干细胞2．进展期胃癌 1）定义：癌组织浸润箌粘膜下层以下者或称中晚期胃癌。2）肉眼分型： （1）息肉型或蕈伞型：癌组织向粘膜表面生长呈息肉状或蕈状，突入胃腔内（2）潰疡型：癌组织坏死脱落→溃疡，呈皿状边缘隆起，如火山口（3}