随着生活水平的不断提高，现代人饮食和生活方式的改变，高尿酸血症和痛风的发病率明显升高。其中，酗酒、高嘌呤饮食（大量食肉、海鲜）、肥胖、高血压、高脂血症、胰岛素抵抗等均与高尿酸血症及痛风密切相关。此外，某些药物如利尿剂、维生素B1、胰岛素、青霉素、环孢素、小剂量阿司匹林等也可诱发痛风。
　　高尿酸血症及痛风是一回事吗？
　　高尿酸血症：37&C时、血PH为7.4的生理条件下，血清中尿酸含量男性超过416μmol/L (7.0mg/dl)；女性超过357μmol/L(6.0mg/dl)。
　　痛风：在高尿酸血症的基础上出现急性关节炎，痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石。临床最常表现为反复发作的急性单关节炎。由此可知：无症状性高尿酸血症不等于痛风。只有部分高尿酸血症患者（5%-12%）最终会发展为痛风。痛风是以高尿酸血症为前提，出现相关的症状。其中痛风性关节炎是痛风最常见、最初的临床表现。多在饮酒、高嘌呤饮食、劳累、手术、外伤、药物等诱因下出现急性发作、单一、非对称的关节疼痛肿胀，以第一跖趾关节多见，数日可自行缓解，间歇期正常。痛风性关节炎反复发作可影响关节功能、导致大关节受累、逐渐发展为关节积液，并逐渐导致关节畸形。
　　高尿酸血症与肾功能损害：高尿酸血症与肾功能损害互为有无。高尿酸血症可导致尿酸在肾脏沉积，导致尿酸性肾病包括慢性高尿酸血症肾病、急性高尿酸血症、尿酸性肾结石。肾功能损害可致尿酸排泄进一步减少加重尿酸血症在体内的堆积，加重肾功能损害。
　　痛风发作急性期：即急性痛风性关节炎，实验室检查常提示血尿酸及明显升高。但并非所有急性发作期患者血尿酸均会升高。
　　痛风发作间歇期：急性痛风性关节炎发作后的阶段，仅表现为血尿酸浓度增高。多数在急性发作后的1-2年，但个体差异大，并随着病情的进展，间歇期的时间也越来越短。
　　慢性痛风期：痛风石的形成是痛风进入慢性期的表现。痛风石为尿酸盐反复沉积被细胞及组织包围、增生形成的产物。常见于关节内及其附近。典型部位是耳廓、手指、足趾、足跟、膝、腕、肘等。发生于关节内的痛风石可导致关节肿痛、破坏、畸形、强直甚至骨折。
　　痛风的诊断
　　痛风的诊断包括临床症状、血尿酸水平、关节液及组织学尿酸盐结晶检查及影像学改变。
　　急性痛风的分类标准依据1977年美国风湿病学会制定标准：关节液中有特异性的尿酸盐结晶或用化学方法或偏振显微镜证实痛风石中有尿酸盐结晶或满足以下R6条标准后可诊断:（1）急性痛风性关节炎发作一次以上；（2）在1天内炎症进展高峰；（3）单关节炎发作；（4）整个关节呈红色；（5）第一跖趾关节疼痛或肿胀；(6) 单侧第一跖趾关节炎发作；(7) 单侧跗骨关节炎发作；(8)痛风石（已证明或是怀疑）；(9)高尿酸血症；(10) X线片显示非对称性的关节肿胀；(11) X线片显示皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀；（12）发作时关节液生物学培养为阴性。
　　间歇期痛风的诊断主要依据既往急性痛风的发作史及高尿酸血症。
　　慢性期痛风诊断根据痛风石的形成、关节症状持续不缓解、影像学检查及结节活检找到尿酸盐结晶不难诊断。但应注意与类风湿关节炎、银屑病关节呀、骨肿瘤等相鉴别。
　　高尿酸血症与心脑血管疾病、高血压、糖尿病和慢性肾功能衰竭密切相关。关于高尿酸血症及痛风与心血管病发病危险的关系的评价，目前国际上已有大于20个较大规模的前瞻性的流行病学研究，其中多数研究的结果显示血尿酸水平可预测心血管病的发病危险，血清尿酸增高是心血管病发病独立的危险因素。因此，积极控制高尿酸血症和痛风是降低其伴发疾病尤其是心血管疾危险的重要环节。
　　痛风的治疗
　　治疗目的：迅速控制痛风性关节炎急性发作；预防急性关节炎复发；纠正高尿酸血症以预防痛风石的沉积、保护肾功能、预防心脑血管疾病的发病；手术剔除痛风石。痛风的治疗分为急性发作期治疗及间歇期治疗。急性期治疗以对症止疼为主，禁忌使用降尿酸药物，急性发作间歇期以降尿酸为主。
　　痛风急性期的治疗
　　1.低嘌呤饮食:将每日嘌呤限制在100mg-150mg以下。通常认为，肉类和海鲜可使血尿酸升高。既往指南推荐低嘌呤、低蛋白质饮食，但近期研究发现，痛风与蛋白质总量摄入无明显相关性，并且蛋白质可减少血尿酸，降低痛风危险。研究发现，低脂牛奶可降低血尿酸，可能与低脂牛奶中的酪蛋白及乳清蛋白增加尿酸排泄有关。
　　2.忌酒：血尿酸值与总酒精摄入量呈正比，每日酒精摄入量每增加10克，痛风的危险性增加1.17倍。因为酒主要成分乙醇可导致体内乳酸和酮体聚集，从而抑制尿酸的排泄；乙醇还能促进腺嘌呤核苷酸转化,使尿酸合成增加，从而诱发痛风急性发作。啤酒与痛风具有最显著的相关性，但葡萄酒与高尿酸没有明显相关性。每日饮用葡萄酒可使尿酸保持低水平，原因可能与葡萄酒中的抗氧化剂有关，或者因为饮用葡萄酒者更注重健康饮食，从而降低了酒精的毒性。
　　3.多饮水：急性发作期保持每天尿量在ml，为防止夜间尿浓缩，能在睡前饮水或半夜适当饮水为宜。
　　4.碱化尿液：通过增加碱性食物的摄取及使用常用的碱性药物如碳酸氢钠为防治尿酸结石的重要措施。碱化尿液可使尿酸结石溶解，当尿液pH & 5.5时，尿酸呈过饱和状态，溶解的尿酸减少；尿液pH &6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在。将尿pH维持在6.5-6.9范围最为适宜。
　　5.抗炎止疼：急性发作期的主要治疗，目的在于尽快控制关节炎症反应。常用的药物如秋水仙碱、非甾类止痛抗炎药、糖皮质激素。秋水仙碱作用迅速，但其治疗剂量与中毒剂量十分接近，且胃肠道反应大，有白细胞减少、再生障碍性贫血、肝细胞损害、脱发等副作用，肝肾功能不全者慎用。早期首选用非甾类止痛抗炎药，起始足量，其疗效迅速，症状缓解后减量，疗程1周左右，不良反应明显少于秋水仙碱及糖皮质激素。对其他治疗无效者可试用糖皮质激素，常用于关节腔局部用药，不主张全身治疗。
　　6.其他治疗：急性期休息、抬高患肢、避免外伤、受凉，劳累、避免使用影响尿酸排泄的药物及相关疾病的治疗。
　　痛风发作间歇期及慢性期的治疗：主要是降尿酸治疗。
　　1.保持理想体重：限制饮食或减轻体重均可改善病情。研究显示，体重指数BMI是痛风的独立危险因素，随着BMI的增加，痛风的患病率升高。当BMI为21-23kg/m2时，痛风的相对危险系数（RR）为1.4；当BMI为30-35kg/m2时，RR升至3.26。
　　2．降尿酸：有反复发作关节炎、痛风石、尿酸性肾结石、尿酸性肾病、广泛的痛风石沉积者及部分无症状性的高尿酸血症需进行降尿酸治疗。理想血尿酸值为300 umol/L以下。当血尿酸& 357μmol/L，能有效防止痛风的发生及复发；血尿酸维持在& 297.5μmol/L，痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害。常用的降尿酸药物包括促进尿酸排出的苯溴马隆及丙磺舒及抑制尿酸合成的别嘌呤醇。苯溴马隆及丙磺舒适用于肾功正常或轻度受损（肾小球滤过率大于20ml/min）、尿尿酸＜600mg、无肾石的病人。别嘌呤醇适用于尿尿酸≥1000mg/24h、肾功受损、泌尿系结石史、排尿酸药无效者。使用上述降尿酸药物应注意掌握适应征，选择合适药物，定期查血尿酸，观察疗效，监测药物副作用。当出现相关副作用时，要及时调整剂量甚至停用。
　　目前高尿酸血症及痛风的诊治误区？
　　误区之一：急性期使用降尿酸药物。
　　痛风急性发作期禁忌使用降尿酸药物。因降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，引起血清中尿酸水平的剧烈波动，导致关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶沉积在组织中加重炎症反应。
　　误区之二：血尿酸水平降到正常即停止降尿酸治疗。
　　痛风治疗的主要目的是减少痛风发作的频率，即使血尿酸水平降到正常应继续降尿酸治疗，将血尿酸控制在理想水平（300umol/L以下）。当血尿酸&357μmol/L，能有效防止痛风的发生及复发；血尿酸维持在&297.5μmol/L，痛风石能逐渐被吸收，有预防关节破坏及肾损害、预防再次急性发作、防治痛风结石形成、保护肾功能的作用。如间歇期不将血尿酸浓度控制在理想值，痛风发作会更频繁、持续时间更长，症状更重。
　　误区之三：过分依赖严格的饮食控制达到降尿酸的目的。
　　人体内每天产生尿酸约750mg，80%来源于自身嘌呤代谢，20%来源于食物摄取，每天排泄的尿酸量为500mg-1000mg。其排泄三分之二经肾脏排泄，三分之一经过肠内分解。高尿酸血症的主要缘于尿酸产生过多及排泄过少所致。高嘌呤饮食，只是痛风性关节炎发作的诱发因素，严格限制嘌呤食物降低血尿酸作用有限，仅能降低血尿酸浓度1mg/dl，多数病人不能达到血清尿酸浓度的理想目标值，因此并未从根本上祛除痛风发作的原发病因。
　　误区之四：无症状的高尿酸血症不需治疗。
　　《心血管疾病合并高尿酸血症诊治建议中国专家共识》对无症状高尿酸血症提出以下治疗建议：1）体检时常规进行血尿酸监测，尽早发现无症状高尿酸血症；2）所有无症状的高尿酸血症患者均需进行治疗性生活方式改变，尽可能避免使用使尿酸升高的药物；3）无症状的高尿酸血症合并心血管危险因素或心血管疾病时（包括高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心力衰竭或肾功能异常），血尿酸大于8mg/dl时给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的高尿酸血症，血尿酸值大于9mg/dl时给予药物治疗；4）血尿酸治疗的目标值为小于357umol/L（6mg/dl）；5）积极控制无症状高尿酸患者并存的心血管危险因素。此外，有痛风家族史的患者也因进行降尿酸治疗。
　　高尿酸血症的预后
　　原发性痛风目前尚不能根治，仅为对症治疗，需长期持治疗。其预后与病程、血尿酸水平、发病年龄、家族史、饮食控制的好坏、伴发肾脏、心、脑疾病及痛风结节出现多、早密切相关。高尿酸血症发展成尿毒症时，其死亡率约为25%。伴发心脑疾病时，其死亡率约占70%。因此，正确认识高尿酸血症及痛风，规范、合理治疗，对患者的生活质量的改善及减轻社会的经济负担意义重大。
　　附表：100克食物中所含的嘌呤的量：
　　含150-1000mg
　　肝、肾、心、肉脯、肉汁、沙丁鱼、酵母、肉精、干贝、鱼子
　　75-150mg
　　凤尾鱼、鲱鱼、大比目鱼、鲤鱼、野鸡、鹅、鸽、鹌鹑、火鸡、扇贝肉、咸猪肉、干豌豆、干豆、鸡汤、肉汤
　　鲈鱼、白鱼、金枪鱼、猪肉、鳝鱼、鲑鱼、牛肉、鸡肉、鸭肉、羊肉、牛肚、火腿、螃蟹、龙虾、虾、兔肉、牡蛎肉、芦笋、扁豆、鲜豌豆、青豆、菜豆、菠菜、龙须菜、花生、蘑菇、菌类
　　咖啡、果汁、汽水、巧克力、乳类、蛋类、脂肪、荤油、海参、鱼翅、面包、各种谷类（玉米片、空心沔）、糖、蜜、坚果、栗子、除第三类外的其它蔬菜、豆浆、豆腐
　　作者： 北京大学人民医院 姚海红主治医师
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北京大学人民医院风湿科高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识
作者：中华医学会内分泌学分会
【共识要点】 目前中国高尿酸血症（HUA）呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地势。HUA是多种心血管危险因素及相关疾病(代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、肾病等)的独立危险因素。HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于治疗药物的选择。生活方式指导、引起HUA的因素是预防HUA的核心策略。痛风作为与HUA直接因果相关的疾病，应严格控制血尿360&mol／L以下，最好达300&mol／L，并长期维持。对于无症状的HUA，也应予以积极地分层治疗。 20世纪80年代以来，随着我国人民生活水平的不断提高，高尿酸血症(hyperuricemia，HUA)的患病率呈逐年上升趋势，特别是在经济发达的城市和沿海地区，HUA患病率达5％～23.5％，接近西方发达国家水平。 HUA与痛风之间密不可分，并且是代谢性疾病[糖尿病、代谢综合征（metabolicsyndrome，MS）、高脂血症等]、慢性肾病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素。近年来，国内外对于HUA与代谢性疾病及其他系统疾病的相关性有了更多新的研究和认识。但对于无症状HUA是否有必要治疗及治疗标准等问题，尚未达成一致意见。因此，中华医学会内分泌学分会组织专家共同制定《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》，为临床上有效控制HUA提供指导。一、HUA的流行病学及其危害 HUA的流行总体呈现逐年升高的趋势，男性高于女性，且有一定的地区差异，南方和沿海经济发达地区较同期国内其他地区患病率高，可能与该地区人们摄人较多含嘌呤高的海产品、动物内脏、肉类食品以及大量饮用啤酒等因素有关。更重要的是，HUA的患病人群呈现年轻化的趋势。 据统计，20世纪80年代欧美国家HUA患病率为2％～18％。1998年上海HUA患病率为10.1％；2003年南京HUA患病率为13，3％[73：2004年广州患病率高达21.8％；2009年山东HUA患病率为16.99％，较同地区2004年数据明显增加，而且随着年龄增长而增高。2010年江苏农村HUA患病率达12.2％。同期黑龙江、内蒙古HUA患病率达13.7％，且男性高达21％。2006年宁波男、女性HUA患病年龄分别为（43.6&12.9）岁和（55.7&12.4）岁，比1998年的上海调查结果中男、女性患病年龄分别提前15岁和10岁。 在HUA高流行的同时，大量的研究证据凸显了HUA的危害。HUA与MS、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素。 MS是一组复杂的代谢紊乱症候群，其发生可能与胰岛素抵抗有关。MS的患病率随着血尿酸的升高而升高。当血尿酸&360、360～414、420～474、480～534、540～594和&600&mol／L（注：尿酸单位化学换算关系为1mg／dl=59.5&mol／L，参照新的文献及临床方便性考虑，本文按1mg／dl=60&mol／L进行换算）时，Ms的发生率分别为18.9％、36.0％、40.8％、59.7％、62.0％和70.7％，呈显著正相关。血尿酸水平与胰岛素抵抗显著相关，与体重指数和腰围、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇呈正相关，与高密度脂蛋白胆固醇呈负相关。 HUA是2型糖尿病发生发展的独立危险因素，2型糖尿病发病风险随着血尿酸水平的升高而增加。一项国内的研究发现，HUA患者发生糖尿病的风险较血尿酸正常者增加95％。将血尿酸按四分位分层后，最高分位组较最低分位组糖尿病风险分别增加145％（男性）及39％（女性）。普通人群中血尿酸水平每增加60&mol／L，新发糖尿病的风险增加17％。 血尿酸是高血压发病的独立危险因素，二者可能存在因果关系。尿酸与肾动脉性高血压相关，尤其是使用利尿剂者。血尿酸水平每增加60&mol／L。高血压发病相对危险增加13％[25,26]。一项动物实验通过诱导剂使大鼠血尿酸水平在7周内升高96&mol／L，收缩压随之平均增加2.2mmHg(1mmHg=0.133kPa)。如果同时给予降低血尿酸药物使血尿酸达到正常后，则血压不再升高。提示高尿酸与血压升高存在某些因果关系。 血尿酸可预测心血管及全因死亡，是预测心血管事件发生的独立危险因素。meta分析结果显示，在校正了年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟和高胆固醇血症因素后，HUA患者的冠心病(coronary heardisease，CHD)总体发生风险为1.09，HUA患者CHD死亡的风险为1.16。血尿酸每增加60&mol／L，与正常血尿酸相比，CHD死亡的风险增加12％。 女性患者的相关性更为显著。HUA显著增加心血管死亡风险，可能与HUA降低CHD患者经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）后血流及再灌注、再狭窄增加的风险有关。HUA更是心衰、缺血性卒中发生及死亡的独立危险因素。降低血尿酸可以显著改善冠脉血流及扩张型心肌病的左室功能，减少高血压肾病患者心血管及全因死亡的风险。 血尿酸水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风险。而肾功能不全又是痛风的重要危险因素。大量研究证实，随着血尿酸的增高，慢性肾病（CKD）、糖尿病肾病的患病率显著增加，而生存率显著下降，而且，血尿酸也是急慢性肾功能衰竭发生及不良预后的强有力预测因素。而肾功能不全，肾小球滤过率(eGFR)&60ml&min-1&1.73 m-2时痛风的风险急剧增加[50I。降低血尿酸对肾脏疾病的控制有益。在日本，对于CKD3级以上的患者，常规治疗方案推荐使用别嘌呤醇及苯溴马隆，通过降尿酸治疗延缓CKD进展，预防心血管事件发生。 HUA是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因。痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损。随着血尿酸水平的增高，痛风的患病率也逐渐升高，但是大多数HUA并不发展为痛风，只有尿酸盐结晶在机体组织中沉积下来造成损害才出现痛风：少部分急性期患者。血尿酸水平也可在正常范围，因此，HUA不能等同于痛风。仅依据血尿酸水平既不能确定诊断、也不能排除诊断。溶解尿酸盐结晶必须降低血尿酸水平。在一项随访2～10年的研究中，血尿酸&360&mol／L时，87.5％患者出现膝关节液尿酸盐结晶，而血尿酸&360&mol／L者只有43.8％(7／16)。另有研究显示，控制血尿酸&360&mol／l时，痛风性关节炎的发作在最近1年内只有1次，而血尿酸&360&mol／L患者则有6次。在3年的临床观察期间，血尿酸水平越高，1年后痛风的复发率也越高，显示出血尿酸为360&mol／L与痛风发作的显著相关性。将血尿酸控制在300&mol／L以下则有利于痛风石的溶解。二、HUA的诊断标准和分型 国际上将HUA的诊断定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性&420&mol／L，女性&360&mol／L。 分型诊断：HUA患者低嘌呤饮食5d后，留取24h尿检测尿尿酸水平。根据血尿酸水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：（1）尿酸排泄不良型：尿酸排泄&0.48mg&kg-1&h-1，尿酸清除率&6.2ml／min。（2）尿酸生成过多型：尿酸排泄&0，51mg&kg-1&h-1，尿酸清除率&6.2ml／min。（3）混合型：尿酸排泄&0.51mg&kg-1&h-1，尿酸清除率&6.2 ml／min。[注：尿酸清除率（Cua）=尿尿酸X每分钟尿量／血尿酸]考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率（Ccr）校正，根据CuafCcr比值对HUA分型如下：&10％为尿酸生成过多型。&5％为尿酸排泄不良型，5％～10％为混合型。 临床研究结果显示，90％的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。三、HUA的筛查和预防 HUA的高危人群包括：高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式等。对于高危人群，建议定期进行筛查，通过检测血尿酸，及早发现HUA。预防HUA应避免下列各种危险因素。 1. 饮食因素：高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤、饮酒(尤其是啤酒)等均可使血尿酸水平升高。 2. 疾病因素：HUA多与心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响。因此应注意对这些患者进行血尿酸检测，及早发现HUA。 3. 避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物：建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂。而小剂量阿司匹林（&325mg／d）尽管升高血尿酸，但作为心血管疾病的防治手段不建议停用。四、HUA患者血尿酸的控制目标及干预治疗切点 控制目标：血尿酸&360&mol／L（对于有痛风发作的患者，血尿酸宜&300&mol／L）。 干预治疗切点：血尿酸&420p。mol／L（男性），&360&mol／L(女性)。 鉴于大量研究证实血尿酸水平超过正常范围或者正常高限时，多种伴发症的发生风险增加（表1），建议对于HUA合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使血尿酸长期控制在&360&mol／L。对于有痛风发作的患者，则需将血尿酸长期控制在300&mol／L以下，以防止反复发作。对于无心血管危险因素或无心血管伴发疾病的HUA者，建议对于此类患者仍给予以下相应的干预方案。五、HUA的治疗 （一）一般治疗 1. 生活方式指导：生活方式改变包括：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。改变生活方式同时也有利于对伴发症（例如CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血症及高血压）的管理。积极开展患者医学教育，提高患者防病治病的意识，提高治疗依从性。meta分析显示饮食治疗大约可以降低10％-18％的血尿酸或使血尿酸降低70-90&mol／L。 （1）健康饮食：已有痛风、HUA、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主，建议见表2。 （2）多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在1 500ml／d以上，最好&2000ml／d。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，如饮红酒宜适量。 （3）坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30min以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。 2. 适当碱化尿液：当尿pH6，0以下时，需碱化尿液。尿pH6.2～6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH&7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。 常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。 口服碳酸氢钠（小苏打）：每次1g，每日3次。由于本品在胃中产生二氧化碳，可增加胃内压，并可引起嗳气和继发性胃酸分泌增加，长期大量服用可引起碱血症，并因钠负荷增加诱发充血性心力衰竭和水肿。晨尿酸性时，晚上加服乙酰唑胺250mg，以增加尿酸溶解度，避免结石形成。 枸橼酸钾钠合剂Shohl溶液（枸橼酸钾140g，枸橼酸钠98g，加蒸馏水至1000ml）：每次10～30ml，每日3次。使用时应监测血钾浓度，避免发生高钾血症。 枸橼酸氢钾钠颗粒：该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者，或当绝对禁用氯化钠时不能使用。枸橼酸氢钾钠也禁用于严重的酸碱平衡失调(碱代谢)或慢性泌尿道尿素分解菌感染。 （二）积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素积极控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议可按患者病情适当选用。 （三）痛风的治疗路径 HUA的治疗是痛风预防和治疗的关键部分。本共识推荐痛风治疗路径见图1。 约11％-49％的痛风患者在急性期时血尿酸在正常值范围内。回顾性分析发现81％血尿酸正常的新诊断痛风患者在1个月左右尿酸均会升高。痛风急性／发作期但血尿酸正常可能的原因有：（1）在急性炎症及应激情况下，血尿酸作为&负的&急性期反应物临时降低；（2）在急性期肾脏排泄尿酸增加；（3）还有些患者在痛风发作时停止了一些引起HUA的因素，如停用利尿剂、减肥或戒啤酒。因此血尿酸作为痛风急性发作期的诊断价值有限。 确诊痛风后血尿酸的控制目标要低于诊断标准。即均要长期控制至&360&mol／L，以维持在尿酸单钠的饱和点之下，而且有证据显示血尿酸&300&mol／L将防止痛风反复发作。因此建议，只要痛风诊断确立，待急性症状缓解（&2周）后开始降尿酸治疗：也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持血尿酸在目标范围内。 （四）HUA治疗路径（图2） （五）降尿酸药物的选择 可以根据患者的病情及HUA分型，药物的适应证、禁忌证及其注意事项等进行药物的选择和应用。目前临床常见药物包含抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物，其代表药物分别为别嘌呤醇和苯溴马隆。 1.抑制尿酸合成的药物一黄嘌呤氧化酶抑制剂（xanthine oxidase inhibitors，XOI）：XOI抑制尿酸合成，包括别嘌呤醇及非布索坦。别嘌呤醇及其代谢产物氧嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性（后者能使次黄嘌呤转为黄嘌呤，再使黄嘌呤转变成尿酸），使尿酸生成减少。 （1）别嘌呤醇 适应证：①慢性原发性或继发性痛风的治疗，控制急性痛风发作时，须同时应用秋水仙碱或其他消炎药，尤其是在治疗开始的几个月内：②用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病：③用于反复发作性尿酸结石患者：④用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。 用法及用量：①小剂量起始，逐渐加量。初始剂量每次50mg，每日2～3次。小剂量起始可以减少早期治疗开始时的烧灼感，也可以规避严重的别嘌呤醇相关的超敏反应。2～3周后增至每日200～400mg，分2～3次服用；严重痛风者每日可用至600mg。维持量成人每次100～200mg，每日2～3次。②肾功能下降时，如Ccr&60ml／min，别嘌呤醇应减量，推荐剂量为50～100mg／d，Ccr&15 ml／min禁用。儿童治疗继发性HUA常用量：6岁以内每次50mg，每日1～3次；6～10岁，每次100mg，每日1～3次。剂量可酌情调整。同样需要多饮水，碱化尿液。 注意事项：别嘌呤醇的严重不良反应与所用剂量相关，当使用最小有效剂量能够使血尿酸达标时，尽量不增加剂量。 不良反应：包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，应予监测。大约5％患者不能耐受。偶有发生严重的&别嘌呤醇超敏反应综合征&。 禁忌证：对别嘌呤醇过敏、严重肝。肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。密切监测别嘌呤醇的超敏反应。主要发生在最初使用的几个月内，最常见的是剥脱性皮炎。使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是超敏反应的危险因素。超敏反应在美国发生率是1：1000。比较严重的有Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症、系统性疾病（嗜酸性粒细胞增多症、脉管炎、以及主要器官的疾病），文献报道死亡率达20％～25％。 已有研究证明别嘌呤醇相关的严重超敏反应与白细胞抗原（HLA）-B*5801密切相关，而朝鲜族CKD3期患者(HLA-B*5801等位基因频率为12％)或者是中国汉族、泰国人(HLA，B木5801等位基因频率为6％～8％)中HLA-B*5801阳性者比白人高（白人HLA，B木5801等位基因频率仅为2％），发生超敏反应的风险更大。因此，2012年美国风湿病学会(ACR)建议：亚裔人群在使用别嘌呤醇前，应该进行HLA-B*5801快速PCR检测，而2008年我国台湾地区已经对于准备使用别嘌呤醇的患者实施该基因的检测，对于结果阳性的患者禁止使用，因此建议有条件时在用药前先进行基因检测。 （2）非布司他 2009年美国食品药品监督管理局（FDA）批准了一种治疗HUA的痛风药物&非布司他（febuxostat，商品名ULORIC）上市，2013年中国国家食品药品监督管理总局(CFDA)批准非布司他在中国上市。此药为非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂，常规治疗浓度下不会抑制其他参与嘌呤和嘧啶合成与代谢的酶，通过抑制尿酸合成降低血清尿酸浓度。 适应证：适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。 用法及用量：①非布司他片的口服推荐剂量为40mg或80mg，每日1次。推荐非布司他片的起始剂量为40mg，每日1次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mg／dl（约360&mol／L），建议剂量增至80mg，每13 1次。②给药时，无需考虑食物和抗酸剂的影响。③轻、中度肾功能不全（Clcr30～89ml／min）的患者无需调整剂量。 不良反应：常见药物不良反应（&1／100，&1／10）主要有肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹。 禁忌证：本品禁用于正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的患者。 注意事项：在服用非布司他的初期，经常出现痛风发作频率增加。这是因为血尿酸浓度降低，导致组织中沉积的尿酸盐动员。为预防治疗初期的痛风发作，建议同时服用非甾体类抗炎药或秋水仙碱。在非布司他治疗期间，如果痛风发作，无需中止非布司他治疗。应根据患者的具体情况，对痛风进行相应治疗。 2. 增加尿酸排泄的药物：抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血中尿酸盐的浓度。可缓解或防止尿酸盐结晶的生成，减少关节的损伤，亦可促进已形成的尿酸盐结晶的溶解。由于90％以上的HUA为肾脏尿酸排泄减少所致，促尿酸排泄药适用人群更为广泛。代表药物为苯溴马隆和丙磺舒。在使用这类药物时要注意多饮水和使用碱化尿液的药物。此外，在使用此类药物之前要测定尿尿酸的排出量，如果患者的24h尿尿酸的排出量已经增加（&3.54mmol）或有泌尿系结石则禁用此类药物，在溃疡病或肾功能不全者慎用。 （1）苯溴马隆 适应证：原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。长期使用对肾脏没有显著影响，可用于Ccr&20ml／min的肾功能不全患者。对于Ccr&60ml／min的成人无需减量，每日50～100mg。通常情况下服用苯溴马隆6～8d血尿酸明显下降，降血尿酸强度及达标率强于别嘌呤醇m]，坚持服用可维持体内血尿酸水平达到目标值。长期治疗1年以上（平均13.5个月）可以有效溶解痛风石[67I。该药与降压、降糖和调脂药物联合使用没有药物相互影响。 用法及用量：成人开始剂量为每次口服50mg，每日1次，早餐后服用。用药1～3周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50～100g。 不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，但较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为1／17 000。 禁忌证：①对本品中任何成分过敏者。②严重肾功能损害者(肾小球滤过率低于20ml／min)及患有严重肾结石的患者。③孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。 注意事项：治疗期问需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于m1)，以促进尿酸排泄。避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂，使患者尿液的pH控制在6.2～6.9之间。定期测量尿液的酸碱度。 （2）丙磺舒 用法及用量：成人1次0，25g，1日2次，1周后可增至1次0.5g，1日2次。根据临床表现及血和尿尿酸水平调整药物用量，原则上以最小有效量维持。 注意事项：不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖药同服。服用本品时应保持摄入足量水分（每天2500ml左右），防止形成肾结石，必要时同时服用碱化尿液的药物。定期检测血和尿pH值、肝肾功能及血尿酸和尿尿酸等。 禁忌证：①对本品及磺胺类药过敏者。②肝肾功能不全者。③伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞毒的抗癌药、放射治疗患者因可引起急性肾病，均不宜使用本品。有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。也不推荐儿童、老年人、消化性溃疡者使用。痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不用本品。如在本品治疗期间有急性发作，可继续应用原来的用量，同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗。 （3）尿酸酶（uricase） 尿酸酶可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低血尿酸水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有： ①重组黄曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase），又名拉布立酶，粉针剂，目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者。②聚乙二醇化重组尿酸氧化酶（PEG，uricase），静脉注射使用。二者均有快速、强力降低SUA的疗效。主要用于重度HUA、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者。③培戈洛酶（Pegloticase），一种聚乙二醇化尿酸特异性酶，已在美国和欧洲上市，用于降尿酸及减少尿酸盐结晶的沉积，在欧洲获得治疗残疾的痛风石性痛风患者。目前在中国尚未上市。 3. 联合治疗：如果单药治疗不能使血尿酸控制达标，则可以考虑联合治疗。即XOI与促尿酸排泄的药物联合，同时其他排尿酸药物也可以作为合理补充（在适应证下应用），如氯沙坦、非诺贝特等。氯沙坦、非诺贝特可以辅助降低痛风患者的尿酸水平。高血压患者伴血尿酸增高，选用氯沙坦抗高血压的同时，亦能降低血尿酸：另外，氯沙坦治疗合并血尿酸升高的慢性心功不全患者可使血尿酸下降。非诺贝特可作为治疗高甘油三酯血症伴高尿酸血症的首选。如果仍不能达标，还可以联合培戈洛酶。 4. 降尿酸药应持续使用：研究证实持续降尿酸治疗比间断服用者更能有效控制痛风发作。共识建议在血尿酸达标后应持续使用，定期监测。 5. 中药治疗：中药治疗痛风及HUA日益受到关注。据报告某些中药具有抗炎、镇痛、活血、消肿和降低血尿酸的作用，希望有设计严谨的循证医学证据予以证实。 参加编写专家组名单（按姓氏拼音排序） 陈璐璐、高政南、郭晓蕙、洪天配、姬秋和、李长贵、李春霖、李强、李焱、李益明、刘超、母义明、宁光、秦贵军、冉兴无、单忠艳、王卫庆、王颜刚、王佑民、肖新华、尹士男、余学锋、赵家军、朱大龙、邹大进 参考文献请见原文
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