常州推出两种报销模式方便异地就医
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常州推出两种报销模式方便异地就医
　　中新常州网8月3日电：常州市医保中心于今年7月推出两种全新异地就医结算模式――沪常地区实时联网互相委托报销模式和常州市内异地刷卡结算模式。新的结算模式正式启动以来，极大方便了参保人员。
　　自今年7月1日沪常两地医保中心共同签署《沪常医疗保险异地就医实时联网结算协议》以来，在不到一个月的时间里，市医保中心结算科的上海医疗保险业务窗口已经接待了近百名长期在常州居住的上海参保人员，并已办理结算业务近40笔，报销金额约95962元。同时上海黄浦区医保中心也办理了38笔常州在上海异地安置人员医保结算业务，报销金额约7万余元。据了解，此种实时联网委托报销模式下，参保人只需在参保地申请办理异地就医手续后，并在安置地办理委托报销手续，即可直接在安置地的医保经办机构按规定报销医药费。
　　另外，今年7月起，在常州大市范围(含常州市区、溧阳、金坛地区)内的参保人员，在大市范围内异地就医时可选择一种新的报销模式――市内异地刷卡报销模式。办理了市内刷卡报销手续的参保人可凭参保地医保机构发放的领卡通知单直接到安置地领取当地的医保卡，即可按安置地的政策直接刷卡享受医保待遇。截至7月底，常州市区办理市内异地刷卡人员已有30人。
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常州市市本级职工基本医疗保险宣传提纲（2012年）
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　　一、参加职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）的范围有哪些？　　我市市区行政区域内（指新北区、天宁区、钟楼区、戚墅堰区范围）所有用人单位职工，应当参加职工医保（以下统称“单位参保”）；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，由个人按照规定参加职工医保（以下统称“个人参保”）。　　二、职工医保缴费标准是多少？　　（一）单位参保　　基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按职工工资总额的8%缴纳，职工按本人工资收入的2%缴纳。参保人员（含退休、退职人员）每人每月还需缴纳5元的医疗救助基金，参加大病医疗救助。　　（二）个人参保　　个人参保的缴费基数以当年公布的基数为准，缴费比例为10%，每人每月还需缴纳5元的医疗救助基金；首次参保者、在中断原医保关系后超过3个月补缴中断期间医疗保险费或中断不补缴的需连续缴费6个月后方可享受由医保统筹基金（含医疗救助基金，下同）支付的住院和门诊待遇。　　另外，困难企业、灵活就业人员等个人还可选择参加住院基本医疗保险，缴费比例为4%（其中困难企业参保费用由用人单位承担）；同时每人每月还需缴纳5元的医疗救助基金，参加大病医疗救助；享受由统筹基金支付的住院待遇。　　三、如何办理参保缴费手续？　　（一）单位参保　　1、核发《社会保险登记证》。在工商、税务部门已注册开户的新单位，由所在单位经办人员携带单位公章、营业执照、法人代表身份证、组织机构代码证、税务登记证、开户银行许可证，到单位所属市或区社保经办机构，办理新增单位社会保险登记，经社保经办机构审核后为其办理单位参保登记手续,打印《常州市社会保险登记表》，由单位加盖公章，并核发《社会保险登记证》。　　2、办理参（续）保手续。单位录用新职工后，应携带所录用人员身份证复印件（第二代身份证须正、反面复印，下同），填写《常州市参加社会保险人员花名册》，加盖单位公章(一式二份)，到所属市或区社保经办机构审核后，办理参（续）保手续。　　3、申办职工医保IC卡。单位新增人员参加职工医保后，带新增人员身份证复印件和《常州市参加社会保险人员花名册》，到市社会保障服务中心一楼大厅领取医保IC卡。一般情况下单位在申办一个月后可领取职工医保IC卡。　　（二）个人参保　　已参加基本养老保险的符合规定条件的个人参保者，到市或区人力资源社会保障代理机构委托办理职工医保参保手续和缴纳医疗保险费。　　四、职工医保个人账户的规定有哪些？　　（一）个人账户划入标准　　未退休（退职）人员职工医保个人账户划入标准为：参保人员年龄在35周岁及以下的，按缴费工资基数的2.9%划拨；36周岁至45周岁的，按缴费工资基数的3.4%划拨；46周岁至退休（退职）年龄的，按缴费工资基数的4.2%划拨。　　退休（退职）人员按本人上年度退休金基数的5%划入；建国前参加革命工作退休的老工人，按本人上年度退休金基数的6%划入。同时对退休（退职）人员职工医保个人账户划入标准实行保底制度:71周岁以下全年划拨个人账户不满360元，按360元标准划入；71周岁及以上全年划拨个人账户不满420元，按420元标准划入。　　退休（退职）人员应缴纳的医疗救助基金（每人每月5元）从个人账户中扣缴。　　（二）个人账户划拔时间　　未退休（退职）人员按月划拨个人账户，退休（退职）人员按半年（每年的1月及7月）划拨个人账户。　　（三）个人账户使用范围　　个人账户主要用于支付医疗费用中个人自付部分，以及医保药品目录外的准字号药品费用。对个人账户结余金额超过1500元的部分，按照个人自愿的原则，可用于支付本人以个人名义参保者参加职工医保的保险费用，或用于支付本人、配偶或子女参加居民医[FX:PAGE]保的保险费用，也可用于购买本人的商业医疗保险。　　个人账户实行超支自理，其本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。参保人员跨统筹地区流动时，个人账户可随同转移。　　五、门诊统筹待遇的规定有哪些？　　（一）普通门诊统筹　　一个年度内，参保人员发生的符合规定的普通门诊医疗费用（不含已经享受过其他门诊统筹待遇的部分），起付标准统一为每年度1500元，最高限额在职人员3500元、退休（退职）人员4500元、建国前参加革命工作的老工人5500元以内，对超过起付标准但在最高限额以内的普通门诊医疗费用，院前急救以及在社区卫生服务机构、一级医疗机构等首诊医疗机构就医发生的，由医保基金补贴70%，按规定办理转诊手续在二、三级医疗机构就医发生的，由医保基金补贴50%。　　（二）门诊慢性病种　　六类门诊慢性病种患者在门诊配医保规定的药品时可以享受补助：1、高血压（Ⅱ、Ⅲ级），2、糖尿病，3、恶性肿瘤，4、慢性肝炎（中、重度），5、系统性红斑狼疮，6、帕金森病。参保人员在定点社区卫生服务机构配药的，可以享受75%的补助；在其他规定的定点医疗机构配药的，可以享受70%的补助。单个病种补助限额为：未退休（退职）人员800元/年（恶性肿瘤2000元/年），退休（退职）人员1000元/年（恶性肿瘤2400元/年）；两个以上病种限额为：未退休（退职）人员1200元/年（含恶性肿瘤2400元/年），退休（退职）人员1500元/年（含恶性肿瘤2900元/年）。补助额度按月使用，某月结余额度可转到下一个月使用，当年有效，次年重新计算。　　（三）门诊特定诊疗项目　　医保统筹基金支付70%，个人自付30%的门诊特定诊疗项目：体外冲击波碎石；高压氧治疗；经血管介入诊疗。　　医保统筹基金支付60%，个人自付40%的门诊特定诊疗项目：X线计算机体层(CT)扫描；磁共振扫描(MRI)；单光子发射计算机断层显象(SPECT)；彩色多普勒超声检查。　　（四）门诊特定病种　　1、重症精神病以及患癫痫伴发精神障碍的，在门诊使用治疗精神病药品时所发生的费用，每月在150元以内的部分按90%的比例结付。重症精神病的范围包括：精神分裂症、偏执性精神病、情感分裂性精神病、躁狂症、双相情感障碍、抑郁症。2、白内障在门诊进行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在3000元以内的部分按90%的比例结付。3、丙型肝炎在门诊进行干扰素α（含普通和长效）、利巴韦林治疗的费用，每月在3200元以内的部分按90%的比例结付，药费补助周期最长为12个月。　　（五）门诊大病　　门诊大病支付项目为：尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费，器官移植后的抗排斥药费和环孢素浓度测定费，恶性肿瘤放、化疗费，血友病、再生障碍性贫血药费。一个年度内在选定的定点医疗机构门诊治疗发生符合规定的医疗费用，先由个人承担800元/年的起付标准，超过起付标准部分的费用，按职工医保住院结算办法支付。同时实行限额管理：器官移植后需进行抗排斥治疗限额标准为术后第一年100000元/年，术后第二年70000元/年，术后第三年及以后50000元/年；血友病治疗限额标准为8000元/年；再生障碍性贫血治疗限额标准为15000元/年。　　六、如何办理享受门诊统筹待遇手续？　　（一）普通门诊统筹　　普通门诊统筹实行首诊、转诊制。参保人员应当在规定的首诊医疗机构就诊，因病情需要转诊的，由首诊医疗机构负责将其转诊到市内其他医疗机构；需要市外转诊的，参照市外转院相关规定执行。参保人员急诊抢救、在市区指定专科医疗机构中指定专科门诊就医以及异地就医参保人员在异地就医的，不受首诊、转诊制的限制。　　（二）门诊慢性病种　　职工医保参保人员持具有连续记录半年以上相关疾病的有效病历资料，到市医保中心进行初审，符合条件的发放鉴定表格，并按规定详[FX:PAGE]细填写表格。参保人员持有效病历资料、鉴定表格在指定日期到指定医院进行门诊慢性病专家鉴定，表格留专家医生处。经专家组鉴定后的结果及原始资料返市医保中心，符合待遇享受条件的参保人员自鉴定所在月份的次月即可享受门诊慢性病待遇。　　（三）门诊特定诊疗项目　　在定点医疗机构刷卡即可享受门诊特定诊疗项目待遇，无须办理其他手续。　　（四）门诊特定病种　　参加职工医保且具有一年以上精神病病史（含一次住院病史）并需长期服药控制的重症精神病以及患癫痫伴发精神障碍的患者，持本人身份证、出院小结、门诊病历于每星期四下午（节假日除外）到中国人民解放军第一O二医院、常州市德安医院（自愿选择其中一家）医保办进行初审，符合鉴定条件的发放审批表并按要求准确填写个人信息。并按鉴定医院医保办安排的鉴定日期参加鉴定。鉴定结束后表格留存鉴定专家处。医院医保办负责最终汇总并按规定格式上报市医保中心进行信息处理。符合条件的参保人员自鉴定所在月份的次月起到鉴定医院门诊配相应的精神病药物即可享受药费补助。　　参加职工医保且符合《丙型肝炎防治指南》中抗病毒治疗效果明确的适应症的HCVRNA阳性（含一次住院病史）患者持本人身份证、出院小结、门诊病历到常州市第三人民医院医保办进行初审，符合办理条件的发放审批表并按要求准确填写个人信息。并按三院安排的鉴定日期参加鉴定。常州三院医保办专人负责将符合条件的患者信息按规定格式上报市医保中心进行信息处理。参保人员自鉴定所在月份的次月起到常州市第三人民医院门诊刷卡配取规定的抗丙肝药物即可享受药费补助。　　（五）门诊大病　　参保人员患门诊大病，经二级以上定点医疗机构确诊需要在门诊进行治疗的患者，可到确诊医院的医保办领取并按规定填写《常州市市本级统筹区基本医疗保险门诊大病待遇审批表》，由定点医疗机构将审批表定期汇总到市医保中心进行审核确认后，在选定定点医院就诊刷卡即可享受门诊大病待遇。　　七、住院统筹待遇的规定有哪些？　　（一）住院起付标准　　住院起付标准又称起付线，指统筹基金支付前按规定必须先由参保人员个人负担的医疗费用额度。在一个结算年度内，起付标准根据不同等级医院分别为：第一次：三级医院1000元、二级医院700元、一级医院500元；第二次：三级医院600元、二级医院500元、一级医院400元；第三次：三级医院240元、二级医院200元、一级医院160元。退休（退职）人员起付标准为上述标准的80%。　　（二）住院分段支付比例　　住院发生的符合医保规定的医疗费用，超过起付线标准至15万元以内的，统筹基金对未退休（退职）人员支付90%、退休（退职）人员支付95%、建国前参加革命工作退休的老工人支付96%。超过15万元的，医疗救助基金对未退休（退职）人员、退休（退职）人员支付95%、建国前参加革命工作退休的老工人支付98%。　　情感性精神障碍（躁狂症、躁狂抑郁症），参保人员住院的医疗费用，在原个人自付比例段分别减免一半。　　八、职工医保基金最高支付限额是多少？　　自2010年1月起，职工医保统筹基金最高支付限额为15万元，医疗救助基金上不封顶。　　九、“二次补偿”待遇是如何规定的？　　每年视医保基金运行情况，对一个年度内发生高额医疗费用、经济负担过重的参保人员给予“二次补偿”，具体补偿手续在每年的1月份开始，参保人员可到市医保中心申请办理。2011年的“二次补偿”标准为：对参保人员一个年度内住院自付超过2万元以上的部分补助50%，最高不超过1.5万元。　　同时，自2011年起将享受门诊大病待遇参保人员在定点医疗机构发生的门诊自付费用（限医保刷卡、持证就医上传费用）纳入“二次补偿”范围。　　十、参保人员就医要注意哪些事项？　　（一）市内就医　　须持[FX:PAGE]医保卡刷卡就医。　　（二）市外转院转诊　　参保人员因限于我市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病，经我市有市外转院权限的三级医疗机构同意，由经治医院科室主任提出转院转诊申请并填写《常州市市本级职工医疗保险市外转院转诊申请单》，报医院领导审批。参保人员或定点医疗机构将填写完整并经定点医疗机构相关部门审批过的《常州市市本级职工医疗保险市外转院转诊申请单》报市医保中心备案。参保人员发生的转院转诊就医费用，医保基金支付比例在规定的市内就医支付标准的基础上降低10个百分点，凭《常州市市本级职工医疗保险市外转院申请单》及相关材料到我市转出医院报销。　　目前我市市外转院权限的设置办法如下：除专科医院相关专科疾病外，须经常州市第一人民医院或常州市第二人民医院会诊同意后方可批准转市外，传染病人、肿瘤病人、高危孕妇等专科疾病须经常州市第三人民医院、常州市肿瘤医院、常州市妇幼保健医院会诊同意后方可批准转市外，中医诊治需经市中医院会诊同意后方可批准转市外。　　参保人员所患疾病经本市相关机构确认不符合市外转院转诊条件或未经本市相关机构确认直接发生的市外就诊医疗费用（限住院、门诊大病医疗费用），医保基金按照规定的市内就医支付标准的50%给予补助。　　（三）异地居住参保人员就医　　我市单位中长期（一年以上）驻外工作的在职参保人员及长期在外地居住（一年以上）退休（退职）参保人员可以申请办理异地就医。申请办理异地就医的在职人员由所在单位提出申请，退休（退职）人员由本人提出申请，并提供异地实际居住地公安派出所证明或暂住证，到市医保中心办理异地就医手续，并填写《常州市市区城镇参保人员基本医疗保险异地居住就医审批表》。　　异地居住人员实行定点医院就医制度，即按“就近、方便”的原则，可在本人异地实际居住地就近选择三所医保定点医院（一、二、三级不限）就医。定点医院选定后一年之内不得更改。参保人员办理异地居住就医手续后期限不得少于一年。选择武进区、金坛市、溧阳市以外地区异地居住就医的参保人员，医保IC卡在市本级统筹区内的医保待遇予以自动封锁。异地居住就医人员办理审批手续后，在工作地或异地实际居住地发生的门诊、住院医疗费用，一个年度内凭医保IC卡、正规发票原件（复印件不受理）、病历、详细清晰的清单、出院小结、本人身份证复印件到市医保中心按我市市本级医保政策规定报销。　　（四）在外地发生急诊住院的处理　　参保人员出差、探亲、休假等（不含赴港、澳、台地区及出国）期间异地患急病的，可在当地医保定点医院就医，如需转院，原则上转回我市市本级医保定点医院，如因病情不能转回我市市本级医保定点医院的，应在住院一周内报市医保中心备案。在异地所发生的急诊医疗费用，三个月内凭急诊证明、急诊门诊病历、医保IC卡、正规发票原件（复印件不受理）、详细清晰的清单、出院小结、身份证复印件（在职人员还需提供所在单位证明，个人参保人员提供所在地街道、镇证明或相关证明材料）到市医保中心按我市市本级医保政策规定报销。　　如果您想进一步了解我市市本级职工医保的政策规定及具体办理流程,可以致电常州市劳动保障电话咨询服务中心12333。　　
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技术支持：常州风讯网络科技有限公司江苏省内异地定点就医可刷卡结算 详解13市操作细则
日前，江苏省内13个省辖市与省医疗保险异地就医结算平台已实现联网并投入使用，省人社厅下发通知，要求各地做好医疗保险省内异地就医联网结算工作。省人社厅有关负责人告诉扬子晚报记者，省内异地就医联网结算的服务对象为：省内跨市（省辖市）有异地就医刷卡结算需求的医疗保险参保人员，主要包括三大类：异地安置退休人员；长居外地退休人员和长期驻外工作、学习人员（6个月以上）；因大重病等需要转外就医的人员。省内异地就医联网结算究竟如何操作呢？扬子晚报记者昨天采访了江苏13个省辖市的人社部门，为您详细解读13市的具体操作细则。省内异地定点就医刷卡结算主要服务三大类人群：&1.异地安置退休人员；2.长居外地退休人员和长期驻外工作、学习人员（6个月以上）；3.因大重病等需要转外就医的人员。省医保中心&受益人群今后将扩展到居民参保者&目前首批与省平台联网的是省辖市和部分县市区，还有少部分县市区因为没有实现市内医保系统联网，所以这些地区暂时还没能与省平台联上网。省医保中心有关负责人表示，2014年将全力推进，确保全面实现异地就医联网结算。此外据介绍，目前全省异地就医结算针对的是城镇职工医保参保者，该负责人表示，今后，异地就医的受益人群还将进一步扩展到居民医保参保者。南京实施细则&9家定点医院可刷卡结算&江苏省人民医院、南京军区总医院、鼓楼医院、南京市第一医院、南医大二附院、中大医院、江苏省中医院、江苏省肿瘤医院和南京市脑科医院，这9家医院将成为省内异地联网的定点医疗机构。扬子晚报记者昨天从南京市人社局社会保险中心获悉，对于参加省内各市职工医疗保险的人员，南京上述9家医院将作为省内异地就医联网刷卡看病可实时结算的定点医疗机构。以后长期在南京工作的外地人员发生疾病、治疗等费用时，可以实现实时刷卡实时由基金支付的目标了。记者了解到，在南京以外的省内城市参加医保，但是在南京生活的退休老人有7万余人，在南京参加医保的退休老人到省内其他城市生活的也有4万多人，这11万多的退休老人将最先受益。此外，扬子晚报记者了解到，据不完全统计，江苏其他城市在南京工作的人员一般在20万人左右，该数据包括了常驻人员，排在省内第一。异地医疗结算的技术平台开通，为这些长期在南京生活的外地人提供了极大的资金便利和心理安慰。省内各市之间也可以跨市联网结算，比如参保人员从常州到南京看病，只要进了当地的“异地就医医疗定点机构”就都能实时刷卡结算，再不用像以往那样来回跑腿报销。南京9家定点医院&省人民医院&&&鼓楼医院军区总医院&&&第一医院南医大二附院&中大医院省中医院&&&&&省肿瘤医院市脑科医院特别提醒：&据南京市人社局社保中心医保部透露，南京市所属的江宁、浦口、六合、高淳、溧水等5个独立统筹区省内异地就医联网结算工作力争在今年7月启动。
来源：扬子晚报
审核员：张超 吴畏
责任编辑：吴丹
你可能还喜欢信件标题：
常州退休工人，有医保，能否直接在上海就医。
信件内容：
本人是常州某企业退休工人，有医保卡，现暂居在上海，最近查出心脏有问题，我想问下，常州的医保卡能否直接在上海使用，谢谢！
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您好：感谢您通过常州市12333综合咨询服务网发来邮件，现就您的问题答复如下：
常州医保卡在上海不能直接使用。我市单位中长期（6个月以上）驻外工作的在职参保人员及长期在外地居住（6个月以上）退休（退职）参保人员可以申请办理异地就医。申请办理异地就医的在职人员由所在单位提出申请，退休（退职）人员由本人提出申请，并提供异地实际居住地公安派出所证明或暂住证、本人身份证原件及复印件、《社会保障o市民卡》，到市医保中心办理异地就医手续，并填写《常州市市区城镇参保人员基本医疗保险异地居住就医审批表》。异地居住人员实行定点医院就医制度，即按“就近、方便”的原则，可在本人异地实际居住地就近选择三所医保定点医院（一、二、三级不限）就医。定点医院选定后6个月之内不得更改。参保人员办理异地居住就医手续后期限不得少于6个月。办理了上海市异地就医手续的参保人员，持本人医保卡、身份证，到上海市黄浦区医疗保险事务中心办理异地就医医疗费的委托报销申请手续，委托他人办理的，应同时提供代理人身份证。办理地址：上海市南苏州343号，电话：021-.
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常州、上海医保异地就医下月起正式开通
　　中新网常州六月三十日电(记者 唐娟)记者从常州劳动保障局了解到，从下月起，常州和上海两个城市将正式开通沪常医疗保险异地就医实时联网结算，届时，两市长期异地居住的参保人员的医疗保险费用报销问题，可以在所居住的城市来解决。
　　据了解，常州是江苏省第二个与上海实行医保异地就医的城市，但首开实时联网结算之先河。目前，沪常异地就医结算所涉及的协作洽谈、网络联接、程序开发、业务培训、系统调试等已基本到位。这将直接解决了目前上海在常长期居住的二千三百五十人、常州(含武进、金坛、溧阳)在上海长期居住的二千二百三十一人的就医难题，可以预见的是，随着未来两市经贸合作等领域的进一步加大，两地长期居住人口的增多，将有更多的人群受益。
　　据知，如果想申请在上海异地居住就医的居民，必须先在常州医保中心填表，然后到上海黄埔区医疗保险事务中心提出申请，这其中必须提供参保人员持本人医疗保险卡、上海市暂住证(或户口簿)、身份证等有关证件。所有异地就医的参保人员必须在当地发生的医疗费用，由本人现金垫付后,携带就医相关的材料，到当地指定的医保经办机构按规定直接报销。
【编辑:魏恒】
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思乡客的原贴：某地局长因“上班时间酣睡卧床接待访民”，举报后仅被给予通报批评处罚。让人不满，这是为何？
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