图强小学第一中锋喜欢的音乐 - 歌单 - 网易云音乐
图强小学第一中锋喜欢的音乐
播放：1573次
网易云音乐多端下载
同步歌单，随时畅听320k好音乐
网易公司版权所有(C)杭州乐读科技有限公司运营：奶油味柴犬喜欢的音乐 - 歌单 - 网易云音乐
奶油味柴犬喜欢的音乐
播放：2783次
网易云音乐多端下载
同步歌单，随时畅听320k好音乐
网易公司版权所有(C)杭州乐读科技有限公司运营：2010AHA&ASA 自发性脑出血治指南-中文版(最权威)
&&&&国隧堕血暨痘盘鲞２ｑ！ｑ生！旦筮！！鲞筮！魍墅』鲤地堕￡垡坠△幽匦２ｑ！ｑ：塑！：１８，坠垫：§５６ｌ标准与指南自发性脑出血治疗指南美国心脏协会／美国卒中协会对医疗卫生专业人员发布的指南ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ<b&&&&r />ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅａ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｆｏｒ ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ａｍｅｒｉｃａｎ ｈｅａｒｔａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ／ａｍｅｒｉｃａｎ ｓｔｒｏｋｅ ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｌｅｗｉｓ ｂ．ｍｏｒｇｅｎｓｔｅｍ，ｊ．ｃｌａｕｄｅｎｅｍ＃ｕⅲ，ｃｒａｉｇａｎｄｅｒｓｏｎ，ｋｙｒａ ｂｅｃｋｅｒ，ｊｏｓｅｐｈ ｐ．ｂｒｏｄｅｒｉｅｋ，ｅ．ｓａｌ：ｌｄｅｒ ｃｏｎｎｏｌｌｙ ｊｒ，ｓｔｅｖｅｎ ｍ．ｇｒｅｅｎｂｅｒｇ，ｊａｍｅｓ ｎ．ｈｕａｎｇ，ｒ．ｌｏｃｈ ｍａｃｄｏｉｌａｌｄ，ｓｔｅⅶｎ ｒ．ｍｅｓｓ６，ｐａｍｅｌａｈ．ｍｉｔｃｈｅｌｌ，ｍａｇｏ＇ｙ ｓｅｌｉｍ，ｒａｆａｅｌ ｊ．ｔａｍａｒｇｏ，代表美国心脏协会卒中委员会和心血管护理委员会著 王玉洁王健刘相玉谢丽丽译【摘要】目的本指南旨在为急性自发性脑出血的诊断和治疗提供最新的综合性推荐意见。方法通过ｍｅｄｌｉｎｅ进行规范的文献检索，利用证据表合并资料。撰写委员会成员通过远程电信会 议讨论根据资料得出的推荐意见。采用美网心脏协会卒中委员会的证据分级方案对推荐意见进行分 级。由６位同行评议专家以及卒中委员会科学声明监督委员会和卒中委员会领导委员会成员对指南 的草案进行发表前审阅。预期本指南在３年内完全更新。结果本文为脑出血患者的医疗诊治提供 了循证指南。重点包括诊断、止血、血压管理、院内管理和护理、预防内科合并症、外科治疗、转归预 测、康复、预防复发以及将来需要考虑的问题。结论脑出血是一种严重的疾病，早期积极救治可影 响其转归。本指南为脑出血患者的目标导向治疗提供了一个框架。 【关键词】美国心脏协会科学声明；脑出血；治疗；诊断；颅内压；脑积水；夕ｈ科自发性非外伤性脑出血（ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ｉｃｈ）是全球范围内残疾和死亡的一个 重要原因。尽管非常缺乏针对该病的特异性靶向治 疗方法，但积极的内科和外科治疗的成效和目标也 著述甚少。最近基于人群的研究表明，大多数小量 ｉｃｈ患者经合理的内科治疗很容易存活…。这提 示，在找到特异性疗法之前，良好的内科治疗可能对 ｉｃｈ患者的残疾和死亡产生明显的直接影响。确 实，正如后面讨论的那样，ｉｃｈ治疗的积极程度与其 病死率直接相关【２】。因此，本指南的目的之一就是 提醒临床医生清楚他们的治疗对于ｉｃｈ转归的重 要性，并且为这种治疗提供一个循证框架。 为了使本文更加简洁且方便临床医生使用，读ｄｏｉ：１０３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－４１６５２０１０ｄ８００ｌ 美困神经病学学会认可该指南作为神经科医生教育丁具的价 值；美困神经外科医师协会和神经外科联合会审阅并肯定该指南的 教育意义 译者单位：ｌ １００１６沈阳，辽宁省人民医院神经内二科 昧文见：ｓｔｒｏｋｅ，２０１０．４ｌ：２１０８－２１２９．者可参考其他文献以获得ｉｃｈ流行病学方面的详 细资料ｏｌ３．４］。同样，目前在全世界正在进行许多有 关ｉｃｈ的临床研究。读者可在网上获得这些研究 的重要信息（ｈｔｔｐ：ｌｌｗｗｗ．ｓｔｒｏｋｅｃｅｎｔｅｒ．ｏｒｇ／ｔｒｉａｌｓ／）。我 们不打算充分讨论这些正在进行之中的研究，也不 可能将其全部囊括在内；因此，本指南关注现有的治 疗方法。最后，由于最近已发表了一篇儿童卒中指 南【５ ｊ，因此本文没有必要对儿童ｉｃｈ问题进行重 复。 前一版ｉｃｈ指南发表于２００７年ｍ ｊ，本文对上 述指南进行更新。同时，对与前一版指南推荐意见 的差异做出详细说明。写作组通过电话会议确定需 要评价的题目，包括ｉｃｈ及其病因的急诊诊断和评 价，止血和血压，颅内压（ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ｉｃｐ）／ 发热／血糖／痫性发作／脑积水，铁离子，ｉｃｐ监测／组织 氧合，血肿清除，脑室出血（ｉｎｔｒａｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ⅳｈ），技术支持的撤除，复发性ｉｃｈ的 预防，护理，康复／恢复，将来需要考虑的问题。每个万方数据５６２旦区脑血置瘟盘壶垫！ｑ生！旦星！！鲞筮！翅地！亟盟哑！堕！，叁理蹬１ ２ｑ！ｑ：№！！１８，垒坠：！图ｌ采用的推荐分类和证据水平方案’资料来自不同哑组人群（如种族、年龄、糖尿病史、心肌梗死史、心力衰竭史以及阿司匹林服用史）中的有用，有效的临床试验或注册臀记 研究；证据水平为ｂ级和ｃ级时，并不意味着推荇强度较弱；本指南中的许多重要临床问题尤法进行临床试验；即使没有随机试验资料日ｒ以采 用，但仍然“『有非常明确的ｉ临床共识表明某种特定检查或疗法有益或有效 ＋２００３年，ａｃｃ／ａｈａ实践指｜章ｊ特别ｉ：作组列ｈ｛了一份用ｊ：｜５写推荐意见时建议使用的短语清单；本指南巾的所有推荐意见都用表达完整 思想的完整句子书写，这样ｕｐ使本指南中的推荐意见与奉义的其余部分分开单独表达（包括推荐意见的标题），也仍能传达推荐意见的完整意 图；希望这样能促进读者对指南的理解，并允许对某一推荐水平提出质疑题目由１位作者负责，与ｌ～２位其他作者共同完 成。对相关人类疾病治疗的所有英文文献进行详尽 的ｍｅｄｌｉｎｅ检索。所作出的摘要和推荐意见的草稿 由写作组全体成员审阅并提出反馈意见，然后进行 电话会议讨论存在争论的问题。由委员会主席对各 章节进行修订和整理。整理后的草稿发送给写作组 全体成员评阅，评阅意见由主席和副主席汇总，经全 体委员会成员批准后得到最终的草稿。由主席和副 主席根据同行评议的意见对文本进行修改，然后再 次发送给写作组全体成员审议并获得批准。采用美 国心脏协会（ａｍｅｒｉｃａｎｈｅａｒｔ小时内的病情恶化很多见，因此对ｉｃｈ患者的迅速 诊断和周密管理至关重要。从院前急救评价到急诊 室内的首次评价，２０％以上的ｉｃｈ患者格拉斯哥昏表ｌ ａｌｉａ卒中委员会推荐意见中使用的分类定义和证据水平证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗有益和 有效 对某种操作或治疗的有益和（或）有效的证据不一 致和（或）意见自．分歧 证据或意见倾向于支持某种操作或治疗ｉ级推荐 ⅱ级推荐 ｉｌａ级推荐 ⅱｂ绒推荐有益和（或）有效的ｉｌｆ据或意见不十分肯定 ⅲ级推荐证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗无益和（或）无效，在某些情况下町能有害的一些睛况治疗性推荐 ａ级ｉｊｅ据 ｂ级证据 ｃ级证据 资料来自多项随机临床试验或汇总分析 资料来［ｉ咩撕ｉ随机临床试验或多项非随机研究 专家的共识意见、病例研究或冶疗标准 资料来自多项ｆ｜ｊ肓法评价者应用参考标准进行的 前目鲁性队列研究 资料来［】甲－项ａ级研究或ｌ项或多项病例对照研 究或由１ｆ卣法评价者应用参考标准进行的研究ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ａｈａ）卒中委员会的治疗效果确定性水平和证据分级方案，对 推荐意见进行分级（图ｌ和表１）。表２列出了所有 的ｉ级推荐。诊断陛推荐ａ级汪据 ｂ级证据ｌｉｃｈ及其病因的急诊诊断和评价 ｉｃｈ是一种医学急症。由于ｉｃｈ发病后最初数万方数据园隧照血蟹瘟苤查垫！ｑ生！旦箜！§鲞筮！捆蜒』鱼竖哑望￡垡§，蜒１ ２ｑ！ｑ，№！：１８：垒垃：ｇ表２ ｉ级推荐５６３ｄｖｔ：深静脉血栓形成；ｉｎｒ：国际标准化比率；ｉｃｕ：蘑症监护室迷量表（ｇ１聊ｐｗｃｏｍａｓｃａｌｅ，ｇｃｓ）评分会降低≥２成的病史、体格检查和诊断性检杏。 ｉｃｈ患者的急救管理可能包括外科手术清除血 肿、脑室外引流或ｉｃｐ的监测和治疗、血压管理、气 管插管和凝血障碍的逆转。尽管许多医疗中心为急 性缺血性卒中的治疗制定了临床路径，但很少有医 院为ｉｃｈ的管理制订方案¨８｜。这些临床路径町能 有助于对重症ｉｃｈ患者进行更加有效、规范和全面 的管理。 １．３神经影像学检查 在证实其他病因之前，应将突发的局灶性神经 功能缺损症状假定为血管源性。然而，单纯临床特 征并不能区分缺血性卒中与出血性卒中。呕吐、收 缩压＞２２０ｔｏｎｉ分＂ｊ。在院前出现神经功能恶化的患者中，ｇｃｓ评 分平均下降６分，病死率＞７５％。而且，在到达医院 后ｌ ｈ内，１５％的患者ｇｃｓ评分下降≥２分哺ｊ。早 期神经功能恶化的高危风险和远期转归不良的高发 生率充分说明了早期积极管理的必要性。１．１院前管理 院前管理的首要目标是提供呼吸和循环支持，并将患者转送至最近的有急性卒中患者救治资质的 医院（参见后文的“急诊室管理”部分）；其次，急救 人员应获取重要病史，包括症状出现的时间（或已 知患者正常的最后时间）以及关于既往史、药物史 和吸毒史的信息。最后，急救人员应将疑似卒中的 患者即将到达的消息提前通知急诊摩，以便启用临 床路径和准备会诊。业已证实，急救人员预先通知ｈｇ（１ｍｍ ｈｇ＝０．１３３ｋｐａ）、严重头痛、昏迷或意识水平下降以及在数分钟内到数小时 内出现病情进展均提示ｉｃｈ，虽然这些临床表现都 不具有特异性；因此，必须进行神经影像学检查¨９｜。 ｃｔ和ｍｒｉ都是用于初步评价的合理选择。ｃｔ对于 判断急性出血非常敏感，被认为是诊断ｉｃｈ的金标 准；梯度同波和ｔ２＋磁敏感加权ｍｒｉ在检测急性出 血方面与ｃｔ同样敏感，对于陈旧性出血的识别则 更为敏感【２吣１｜。不过，考虑到检查时间、费用、急诊急诊室可显著缩短至完成ｃｔ扫描的时间∽ｊ。１．２急诊室管理 每一个急诊室都必须做好救治ｉｃｈ患者的准 备或具备迅速把患者转送至三级医院的方案，这一 点至关重要。管理ｉｃｈ患者所必需的重要资源包括神经科、神经影像科、神经外科和重症监护设备，以及接受过充分培训的护士和医生。在急诊室内， 医生和护士必须相互协作，尽快联系会诊并且应高检查的可行性、患者的耐受性、临床状态和ｍｒｉ的 普及性，有相当一部分患者不能进行急诊ｍｒｉ检查‘２２ｌｏ效地进行临床评价。表３列举了在急诊室内必须完万方数据５６４表３在急诊室内必须完成的ｉｃｈ患者的病史、体格检查和辅助检查注释 病史 症状出现的时间（或已知患者正常的最后时间） 首发症状和症状的进展 血管性危险因素 药物史 近期外伤史或手术史 痴呆 饮酒或吸毒 痴性发作 肝脏疾病 癌症和血液系统疾病 体格检查 生命体征高血压、糖尿病、高脂血症和吸烟 抗凝药、抗血小板药、解充血药、抗高血压药、兴奋剂（包括减肥药）、拟交感神 经药 特别是颈动脉内膜切除术或支架置入术，因为ｉｃｈ可能与这类手术后的过度 灌注有关 与淀粉样血管病变有关 可卡因、其他拟交感神经剂和兴奋剂与ｉｃｈ有关可能与凝血障碍有关可能与凝血障碍有关 发热与早期神经功能恶化有关［１０】 基线高血压与早期神经功能恶化和病死率增加有关【１ｉ］重点在头部、心脏、肺、腹部和四肢的全身查体全面和迅速的神经系统检查 结构化的检查方法例如美国国立卫生研究院卒中景表可在数分钟内完成，提 供便于不同临床医护人员之间对病情严匿程度进行交流的一种鲢化结果。 ｇｃｓ评分应用广泛且易于计算，摹线ｇｃｓ评分是远期临床转归的一种强烈 预测指标【１２－１３］。可根据需要以这些量表作为补充 肌酐升高与血肿扩大有关。血糖升高与血肿扩大和转归恶化有关（尽管没有 证据支持降低血糖可改善转归）¨１，１４］血清和尿液化验血常规、电解质、血尿素氮、肌酐和血糖凝血酶原时间或ｉｎｒ、部分凝血活酶时间 在年轻或中年患者中进行毒理学筛查以检测可卡因 和其他拟交感神经药物的滥用情况 育龄期女性要进行尿液化验、尿培养和妊娠试验 其他常规检查 心电图 胸部ｘ片华法林相关性ｉｃｈ与血肿量大、血肿扩大风险增高以及残疾率和病死率增加有关【１５－１７】 可卡因和其他拟交感神经药与ｉｃｈ有关评价是否存在可能提示心脏功能不良的急性冠状动脉缺血或既往心脏损伤； 获得心脏的基线情况，以便于在人院后发生心肺问题时进行比较塑丝丝堡堂熊查垫塞生逝姿ｉｃｈ发病后的早期神经功能恶化发生率很高， 这部分与活动性出血有关，后者可在ｉｃｈ发病后持 续数小时。发病后越早进行神经影像学检查，在复 查时发现血肿增大的概率就越高【１５∞。２４ｌ。在ｉｃｈ发 病后３ ｈ内接受ｃｔ扫描的患者中，高达２８％一３８％ ｃｔ复查发现血肿增大超过１／３［ｓ２５］。血肿增大是临肿形状不规则（非圆形）、早期出现与血肿不成比例 的水肿、不同寻常的出血部位以及其他异常结构的 存在（如肿瘤）。如果常规神经影像学检查显示的 出血部位、相对水肿量或脑静脉窦内的异常信号提 示脑静脉血栓形成，则应行ｃｔ或ｍｒ静脉造影。 总之，ｉｃｈ是一种医学急症，病死率和残疾率都 很高，应及时诊断和积极治疗。发病后最初数小时 内的血肿增大和早期临床恶化很常见。１．３．１ ｌ床病情恶化以及残疾率和病死率增高的预测因素旧’１ ０’１５筇】。因此，如何识别存在血肿增大风险的患 者是一个研究热点。根据对比剂的外渗情况，ｃｔ血 管造影和对比增强ｃｔ扫描可确定血肿增大风险增 高的患者¨¨０｜。ｍｒｉ／ｍｒ血管造影／静脉造影和ｃｔ 血管造影／静脉造影对于继发性出血的原因都相当 敏感，这些原因包括动静脉畸形、肿瘤、烟雾病和脑 静脉血栓形成∞１。３ ３｜。如果临床高度怀疑或无创性 检查提示潜在的血管病因，可考虑行经导管血管造 影。临床怀疑继发性ｉｃｈ可能，包括发病前有头 痛、神经系统或全身性前驱症状。如存在下列放射 学表现，也应怀疑继发性ｉｃｈ：蛛网膜下腔出血、血推荐意见 推荐应用ｃｔ或ｍｒｉ迅速进行神经影像学检 查，以区分缺血性卒中与ｉｃｈ（ｉ级推荐，ａ级 证据）。（与前版指南相同）２可考虑行ｃｔ血管造影和对比增强ｃｔ扫描， 以帮助识别存在血肿增大风险的患者（ｉｉ ｂ级 推荐，ｂ级证据）。如果临床或影像学怀疑， ｃｔ血管造影、ｃｔ静脉造影、对比增强ｃｔ、对 比增强ｍｒｉ、ｍｒ血管造影和ｍｒｉ静脉造影可 帮助评价潜在的器质性病变，包括血管畸形和万方数据５６５肿瘤（ｉｉａ级推荐，ｂ级证据）。（新的推荐）２ ２．１较，结果发现，接受ｐｃｃ治疗的患者ｉｎｒ恢复正常 的时间显著缩短，而且ｆｆｐ用量减少。虽然临床转 归无显著差异，但接受ｆｆｐ治疗的患者不良反应更 多，主要是由于液体容量超负荷所致ｈ９｜。虽然理论 上ｐｃｃ可能会增高血栓形成性并发症的风险，但这 种风险似乎相对较低ｈ３ｌ。尽管缺乏大样本随机对 照试验，但在指南中ｐｃｃ被越来越多地推荐用于 ｏａｃ相关的致死性出血或颅内出血患者逆转华法 林的抗凝作用【３７娜却位】。表４提供了目前在美国市 场上销售的逆转华法林抗凝作用的一些凝血因子替 代治疗产品。 ｒｆｖｎａ被批准用于治疗存在高浓度抑制剂的血 友病患者或先天性凝血因子ⅶ缺乏症患者，已作为 自发性和ｏａｃ相关性ｉｃｈ的一种潜在治疗方法而 引起人们的注意。虽然ｒｆｖｌｌａ能使ｏａｃ相关性ｉｃｈ 患者的ｉｎｒ迅速恢复正常【５３－５７］，但不能补充所有维 生素ｋ依赖性凝血因子，因此可能无法像ｐｃｃ那样 恢复凝血酶生成ｂ ８ｉ。由于资料有限，最近美国血液 学学会发表的一份循证综述反对将ｒｆⅶａ常规应用 于逆转华法林的抗凝作用”９ｌ。 在非ｏａｃ相关性ｉｃｈ患者中也对ｒｆｖｋａ进行 过试验。一项ⅱ期随机试验表明，与安慰剂相比，在 ｉｃｈ发病后４ ｈ内应用ｒｆⅶａ治疗可限制血肿增大 和改善临床转归，但血栓栓塞事件的发生率增高 （７％对２％）㈣ｊ。随后的一项比较安慰剂、２０斗刚唔 ｒｆｖｈａ和８０）ｌｇ／ｋｇ ｒｆ＇ｄｌａ的ⅲ期研究，尽管证实２种 剂量均可限制血肿增大，但未能发现临床转归的差 异№１｜。虽然严重血栓栓塞性不良事件总体发生率 相似，但大剂量（８０ ｐｇ／ｋｇ）ｒｆｖｋａ组动脉血栓栓塞事 件较安慰剂组显著增多。同时，作者也注意到治疗 组之间的失衡，特别是大剂量ｒｆｖｉｉａ组ｉｖｈ患者更 多㈨ｊ。ｒｆｖ０ａ是否对特定的ｉｃｈ患者亚组有益仍然 有待进一步研究，但是，目前其在ｉｃｈ组有益仍然 有待进一步研究，但是，目前其在ｉｃｈ患者中的益 处（无论是否接受ｏａｃ治疗）尚未得到证实。 有关先前使用抗血小板药或血小板功能障碍对 ｉｃｈ血肿增大和临床转归影响的研究得出了相互矛 盾的结果。在一项ｉｃｈ神经保护研究的安慰剂组 中，抗血小板药的使用与血肿增大和临床转归无ｉｃｈ的内科治疗 止血、抗血小板药和预防深静脉血栓形成（（ｉｅ印ｘｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ｄｖｔ） 凝血功能异常可引起ｉｃｈ。高危患者包括口服 抗凝药（ｏｒａｌｍｉｃｏａｇｕｌａｎｔ，ｏａｃ）、获得性或先天性凝血因子缺乏症以及血小板质量或数量异常。１２％～ １４％的ｉｃｈ患者正在接受ｏａｃ治疗¨４。３ ５｜，而且随着 应用华法林患者的增加，这一比例似乎也在升 高”６｜。因此，识别潜在的凝血障碍可为治疗提供机 会。对于凝血因子缺乏症和血小板减少症患者，应 给予适当的凝血因子或血小板替代治疗。 接受ｏａｃ治疗的患者有可能发生危及生命的 出血，如颅内出血，一般的建议是尽快纠正国际标准 化比率（ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｎｏｒｍａｌｉｚｅｄｒａｔｉｏ，ｉｎｒ）ｈｈ引。过去建议静脉滴注维生素ｋ和新鲜冷冻血浆（ｆｒｅｓｈ－ｆｒｏｚｅｎｐｌａｓｍａ，ｆｆｐ），但最近浓缩凝血酶原复合物ｃｏｍｐｌｅｘ（ｐｒｏｔｈｒｏｍｂｉｎｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｅ，ｐｃｃ）和重组ⅶａ因子（ｒｅｃｏｍｂｉｎａｍ ｆａｃｔｏｒⅶａ，ｒｆⅶａ）已成为潜在的治疗 方法。对于危及生命的ｏａｃ相关性出血，维生素ｋ 只是作为起效更加迅速的初始疗法的一种辅助用 药，因为即使静脉给药也仍需数小时才能纠正 ｉｎｒ［３¨１｜。ｆｆｐ的效果受到过敏和感染性输血反应、 处理时间和纠正ｉｎｒ所需容量的限制。在一项研 究中，在２４ ｈ内纠正ｉｎｒ的可能性与ｆｆｐ的给药时 间有关，有１７％的患者ｉｎｒ未降至≤１．４，提示以这 种方式使用ｆｆｐ可能并不足以迅速纠正凝血功能异常㈨。ｐｃｃ是来源于血浆的凝血因子浓缩物，主要用 于治疗ⅸ因子缺乏症。由于ｐｃｃ除ⅸ因子外还含 有凝血因子ⅱ、ⅶ和ｘ，因此它们被越来越多地推荐 用于逆转华法林的抗凝作用。ｐｃｃ具有配制和给 药迅速、容量小而凝血因子浓度高并已经过灭活感 染源等优点。尽管不同ｐｃｃ制剂中各种凝血因子 的相对含量存在差异（ⅶ因子可能最低），但多项研 究都表明，ｐｃｃ能迅速使接受ｏａｃ治疗的患者ｉｎｒ 恢复正常（数分钟内）［４３－４５］。非随机回顾性综述和 一项小样本病例对照研究表明，维生素ｋ与ｐｃｃ联 合应用能较维生素ｋ与ｆｆｐ联合应用更为迅速地 纠正ｉｎｒ，但临床转归并无显著差异¨“８ｉ。一项随 机试验在ｏａｃ相关性ｉｃｈ患者中对ｐｃｃ（ｋｏｎｙｎｅ） ＋ｆｆｐ联合应用与ｆｆｐ单药治疗的效果进行了比关旧ｊ。然而，其他研究却提示，根据血小板功能分析测定的血小板功能异常可能与血肿增大和临床转 归有关［６３圳。在血小板计数正常但正在服用抗血 小板药或血小板功能异常的患者中，输血小板或其万方数据５６６国隧魑查簧痘盘盍垫！ｑ笙！旦筮！！鲞筮！期堕』鱼型塑塑堕垡邑叁婴理！垫！ｑ。№！：１８，垒坠：§ 表４在美国市场上销售的凝血因子替代产品ｖｗｄ：、ｄｎｗｉｌｌ．ｔａｘｉ病；ｆｄａ：美围食品药品管理局 ａ也含有，蛐ｗｆｌｌｅｌｘａａｄ因子；。可用于治疗ｖｏｎ ｗｉｌｌｅｂｒａｒｄ病（根据瑞斯托霉素辅因子单位确定剂量；产品之间的础１月喘斯托霉素辅因子单位比率存在差异）他制剂的安全性和疗效尚不清楚。 ｉｃｈ患者发生血栓栓塞性疾病的风险很高怕５｜。 在女性和非洲裔美国人中该风险似乎更高№¨７ｉ。 一项随机试验表明，弹力袜与问歇性空气压缩装置 联合应用在降低ｉｃｈ后无症状ｄｖｒ发生率方面的 效果优于单用弹力袜（４．７％对１５．９％）∞引。单用 梯度压缩弹力袜对预防ｄｖｔ无效旧】。然而，尚不清楚在空气压缩装置基础上进行抗凝治疗的效果。 ２项小样本随机试验在ｉｃｈ发病后第４天或第１０ 天开始皮下注射小剂量肝素的患者中，未能发现 ｄｖｔ发生率存在差异，也未发现出血风险增 高＂”１｜。一项在ｉｈｃ发病后第２天开始抗凝治疗 的非对照研究表明，血栓栓塞性疾病减少，而再出血 未增加‘７０ｉ。万方数据国区堕查萱痘盘查垫！ｑ生！旦箍！！鲞筮！魍鲢』￡堑女盟堕￡塑§，垒！臣墅２ｑ！ｑ，№ｌ：！§，№：ｓ２．２推荐意见１５６７质激素系统）和ｉｃｐ增高。理论上，血压升高可促进血肿的流体静力学、扩大血肿周围水肿以及再出血， 所有这些都会造成ｉｃｈ患者转归不良，尽管ｉｃｈ发 病后最初数小时内的高血压与血肿增大风险（或最 终血肿体积）之间的确切关系尚未得到明确证 实‘２５ｊ引。 一项系统评价［７５１和最近一项中国的大样本多 中心研究ｒ７３ ｏ表明，ｉｃｈ发病后１２ ｈ内测定的收缩压 超过１４０～１５０ｒａｉｎ严重凝血因子缺乏症或严重血小板减少症患 者，应分别接受适当的凝血因子替代治疗或血 小板替代治疗（ｉ级推荐，ｃ级证据）。（新的 推荐）２由于ｏａｃ引起ｉｎｒ延长的ｉｃｈ患者应停止服 用华法林，接受维生素ｋ依赖性凝血因子替 代治疗和纠正ｉｎｒ，同时静脉应用维生素ｋ （ｉ级推荐，ｃ级证据）。没有证据表明ｐｃｃ 较ｆｆｐ更能改善临床转归，但其并发症较ｆｆｐ 少，因此可考虑将其作为ｆｆｐ的一种替代选ｈｇ可使随后的死亡或生活依赖风险倍增。业已证实，缺血性卒中患者的血压水平 与转归不良之间存在一致的“ｕ”型或“ｊ”型关 系门６‘，但相比之下，仅有ｌ项ｉｃｈ研究表明，在收缩 压水平极低的情况下（＜１４０ｉｎｎｌ择（ⅱ搬推荐，ｂ级证据）。ｒｆｖｈａ不能代替所有凝血因子，虽然可缩短ｉｎｒ，但体内的凝血 功能并未恢复；因此，不推荐ｒｆｖｌｉａ常规用作 ｉｃｈ患者逆转ｏａｃ抗凝效果的唯一药物（ⅲ 级推荐，ｃ级证据）。（修订自前版指南）３ｎｇ）出现转归不良ｒ７。７｜。对于缺血性卒中和ｉｃｈ而言，这种联系的一 种可能解释是，其因果关系可能刚好相反，那些病情 严重的患者会不相称地出现极低的血压水平。因 此，虽然血压水平较低与病死率增高有关，但其本身 并不是导致死亡的原因。 ３．２降压治疗的效果 以往引用的观察性研究资料和神经影像学研究 并未发现ｉｃｈ患者存在缺血半暗带＂引，这一发现成 为急性脑出血强化降低血压试验（ｉｎｔｅｎｓｉｘｅｂｌｏｏｄ虽然ｒｆⅶａ能限制无凝血功能异常的ｉｃｈ患 者的血肿增大，但ｒｆｖｉｉａ会增高血栓栓塞风 险，在未经选择的患者中没有明确的临床益 处。因此，在未经选择的患者中不推荐应用 ｒｆⅶａ（ⅲ级推荐，ａ级证据）。（新的推荐）在 做出任何使用ｒｆｖｈａ的推荐之前，需要进一步 研究以确定哪些患者亚组可从ｒｆⅶａ治疗中 获益。ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｉｎ ａｃｌ吐ｅ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｔｈａｌ．４在有抗血小板药应用史的ｉｃｈ患者中输注血 小板的效用尚不清楚，应被作为试验性治疗 （ｉｉ ｂ级推荐，ｂ级证据）。（新的推荐）５ｉｎｔｅｒａｃｔ）预备研究的基础，研究结果于２００８年发表。７９］。ｉｎｔｅｒａｃｔ是一项开放标记的随机对照试验，纳入４０４例ｉｃｈ患者（主要为中国人），在ｉｃｈ 发病后６ ｈ内进行评价、治疗和监测。研究对象随 机分为２组：２０３例患者接受强化降压治疗，利用当 地医院的常用静脉降压药物在ｌ ｈ内将收缩压降至１４０ ｍｍｉｃｈ患者应在弹力袜基础上使用间歇性空气 压缩装置，以预防ｄｖｔ（ｉ级推荐，ｂ级证 据）。（与前版指南相同）６在证实出血停止之后，卧床的ｉｃｈ患者在发 病１～４ ｄ后可考虑皮下注射小剂量低分子肝 素或普通肝素，以预防静脉血栓栓塞（ｉｉ ｂ级 推荐，ｂ级证据）。（修订自前版指南） ３血压 ３．１血压与ｉｃｈ患者的转归 急性ｉｃｈ患者常常出现血压明显升高，且血压 升高的幅度通常超过缺血性卒中患者＂２－７３］。虽然 血压通常会在ｉｃｈ发病后数天内自动下降，但仍有 相当大比例的患者血压持续升高【７２－７３】。血压升高 的潜在病理生理学机制包括神经内分泌系统的应激 反应（交感神经系统、肾素一血管紧张素轴或糖皮ｈｇ这一目标值并维持至少２４ ｈ；２０１例患者接受相对缓和的降压治疗，按照前版ａｈａ指南将 收缩压降至１８０ｒｉｍｌｈｇ这一目标值旧０｜。该研究表明，强化治疗组从基线至２４ ｈ的相对和绝对血肿增 大量都较对照组有缩小的趋势。另外，没有发现与 强化降压治疗相关的神经功能恶化或其他不良事件 的增多，几项临床转归测量指标也无任何组问差异， 包括残疾和生活质量，尽管这项试验没有足够的效 能来检验这些转归指标。这项研究为ｉｃｈ患者的 早期降压治疗提供了重要的证据，但该资料尚不足以用来制定一个明确的治疗方针。另一项研究——急性脑出血抗高血压治疗试验（ａｎｔｉｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ａｔａｃｈ）‘８１】万方数据５６８国匪壁查萱痘盘盍垫！！生！旦筮！§鲞筮！翅堕！堡塑血蹬￡堕坠地１２ｑ！壁，№！：！§，垒坠：§（１）ｉｃｙ、脑灌注压和血流动力学监测；（２）制定并执 行ｉｃｐ、血压、机械通气、发热和血糖管理的治疗方 案；（３）通过体位摆放、维持气道通畅和在患者耐受 范围内进行适当活动，以预防卧床并发症。脑卒中 联盟（ｂｒａｉｎ ｃｏａｌｉｔｉｏｎ）对综合性卒中中心的共也证实了ｉｃｈ早期快速降低血压的可行性和安全 性旧】。这项剂量扩大研究采用静脉给予４种剂量 的尼卡地平降压方案，对８０例ｉｃｈ患者进行了治 疗。 因此。自从２００７年ａｈａ ｉｃｈ指南发表以来，我 们对ｉｃｈ发病机制和早期降压治疗的安全性已有 了更为深入的认识。现在，ｉｎ＇ｉｅｒａｃｔ和ａｔａｃｈ为 我们提供了目前最佳的证据，可帮助指导ｉｃｈ降压 治疗的决策。虽然这些研究显示强化降低血压在临 床上是可行的而且很可能是安全的，但降压目标值、 治疗持续时间以及这种治疗能否改善临床转归仍不 清楚。 ３．３推荐意见ｌａｔｔａｃｋ识文件指出，护士必须接受监护和并发症预防方面 的培训。该共识文件还建议，护士必须接受详细评 价神经功能方面的培训，包括美国国立卫生研究院 卒中量表（ｎａｔｉｏｎａｌｉｎｓｔｉｔｕｔｅｓ ｏｆ ｈｅａｌｔｈ ｓｗｏｋｅ ｓｃａｌｅ，ｎｉｈｓｓ）、ｇｃｓ和格拉斯哥转归量表（ｇｌａｓｇｏｗｏｕｔｃｏｍｅｓｃａｌｅ，ｇｏｓ）。对加拿大４９所医院进行的研究表明，注册护士 比例更高和医护沟通较好与３０ ｄ病死率独立相关， 在校正疾病严重程度、合并症和医院特征之后亦如 此‘圳。 ４．１．２推荐意见 ｉｃｈ患者应在具备神经科重症监护专业技能的 医生和护士的ｉｃｕ内接受初始监护和管理。 ４．２血糖管理 无论既往是否有糖尿病，人院时的高血糖均预 示ｉｃｈ患者的死亡和转归不良风险增高阳５圳。一 项主要在外科重症监护患者中进行的随机试验表 明，通过输注胰岛素严格控制血糖［范围为８０—在正在进行的ｉｃｈ血压干预临床试验完成之 前，临床医生必须根据目前不完整的疗效证据 进行血压管理。表５列出了目前推荐的各种 情况下的降压目标值，可以考虑使用（１ｉ ｂ推 荐，ｃ级证据）。（与前版指南相同）２对于收缩压为１５０～２２０ 快速将收缩压降至１４０ｍｉｌｌ ｍｍｈｇ的ｉｃｈ患者，ｈｇ很可能是安全的（ｉｉ ａ推荐，ｂ级证据）。（新的推荐） ４院内管理和继发性脑损伤的预防 ４．１一般监护 ｉｃｈ患者的内科情况和神经系统状态通常都不 稳定，特别是在发病后最初数天内。在专门的神经 科重症监护病房（ｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅ１ １０ｎｗｄｌ（４．４４～６．１１ ｍｍｏｌ／ｌ）］能改善临床转归旧８｜，因此这种治疗的应用日益增多。然而，最近 的研究证实，这种治疗方案会使全身性和脑低血糖 事件的发生率增高，而且可能增高患者死亡风 险旧”２｜。目前，ｉｃｈ患者的最佳血糖管理方案和目 标值尚未确定，但应避免低血糖。 ４．２．１推荐意见 应监测血糖水平，并建议将血糖控制在正常水 平（ｉ级推荐，ｃ级证据）。（新的推荐）ｕｎｉｔ，ｉｃｔｊ）内对ｉｃｈ患者进行治疗能降低病死率哺３｜。必须按标准定期 观察生命体征、评价神经功能以及持续监测心肺功 能，包括自动血压测量、心电监护和氧饱和度监测。接受静脉血管活性药物治疗的患者，应考虑进行持续性动脉内血压监测。 ４．１．１护理 ｉｃｕ内的ｉｃｈ患者需要接受的特殊护理包括：表５ 自发性ｉｃｈ的高血压治疗推荐指南４．３体温管理 发热可造成实验性脑损伤模型动物的转归恶 化凹３洲。基底节和脑叶出血后出现发热的概率很 高，特别是伴有ｉｖｈ的患者。在入院７２ ｈ后仍然存 活的患者中，发热持续时间与临床转归相关，而且可 能是这些患者的一个独立预后因素【９５ｉ。这些资料 为积极治疗以使ｉｃｈ患者的体温维持正常提供了 理论依据；然而，尚无资料表明治疗发热能改善临床 转归。同样，尚未在ｉｃｈ患者中对治疗性低温进行 过系统的研究。１如果ｓｂｐ＞２００眦ｎ№或ｍａｐ＞１５０ ｍｍ№，考虑持续静脉给２如果ｓｂｐ＞１８０ｍｍｈｇ或ｍａｐ＞１３０哪ｆｉｇ并且可能存在ｉｃｐ增高，考虑监测ｉｃｐ，同时间断性或持续性静脉给药降低血压， 并使ｃｐｐ维持在≥６０ ｍｈｇ ３如果ｓｂｐ＞ｌ舳ｒｉⅱ１１｝ｌｇ或ｍａｐ＞１３０ ｒ舯№并且没有证据提示药积极降低血ｕｔ，同时每５ ｒａｉｎ测皱血压１次ｉ凹增高。考虑间断性或持续性静脉给药适当降压（即ｍ＾ｐ１１０ｍ ｈｇ或目标血压１６０，９０舢ｈｇ），ｉⅱ１时每１５ ｎ血对患者进行重复临床检查１次ｓ即：收缩压；ｍａｐ：平均动脉压；ｉ凹：颅内压万方数据国隧脑血筐瘟筮盔！ｑ！ｑ生！旦笙！！登筮！翅照』￡壅哑燮垡生垒！雹型２ｑ！ｑ：№！：！§：△坠：§４．４痫性发作和抗癫痫药 ５操作／手术５．１５６９据报道，ｉｃｈ发病后最初２周内痫性发作的发生率为２．７％～１７％，大多出现在发病时或发病早 期：９争啪ｊ。动态脑电图监测研究表明，在经过选择的 ｉｃｈ患者队列中，尽管大多数患者已接受预防性抗 惊厥治疗，但仍有２８％一３ｌ％出现痢性放电¨叭。０２】。 一项大样本单中心研究表明，预防性抗癫痫药治疗 能显著减少脑叶出血后临床痫性发作∽引。然而，基 于人群的前瞻性研究并未发现临床痢性发作与神经 功能转归恶化或死亡有关∽７’１０３’１…。脑电图监测到 的亚临床痫性发作的临床影响尚不清楚。最近对一 项ｉｃｈ神经保护治疗研究的安慰剂组进行的分析 表明，对于既往无癫痫病史的ｉｃｈ患者，接受抗癫 痫药物治疗（主要是苯妥英）会显著增高９０ ｄ时的 死亡或残疾风险¨０５ｊ。另外一项单中心观察性研究 也得出了相似的结果，特别是在使用苯妥英时¨吲。 因此，只有临床痫性发作或精神状态改变，且脑电图 提示痫性放电的患者才应接受抗癫痫药治疗。在精 神状态抑制与脑损伤严重程度不符的ｉｃｈ患者中 应考虑动态脑电图监测。预防性抗惊厥药治疗的效 用尚不确定。 ４．４．１推荐意见 临床痫性发作应进行抗癫痫药物治疗（ｉ级推 荐，ａ级证据）。精神状态抑制与脑损伤严重程度不 符的ｉｃｈ患者应考虑动态脑电图监测（ⅱａ级推荐， ｂ级证据）。出现精神状态改变且脑电图提示痫性 放电的患者应接受抗癫痫药治疗（ｉ级推荐，ｃ级证 据）。不应使用抗惊厥药进行预防性治疗（ⅲ级推 荐，ｂ级证据）。（新的推荐） ４．５铁离子 大鼠ｉｃｈ模型实验表明，全身性应用铁离子螯 合剂去铁胺町降低ｉｃｈ诱导的ｄｎａ损伤标记物水ｉｃｐ监测和治疗 ｉｃｈ患者常常需要监测ｉｃｐ。然而，有关ｉｃｈ患者ｉｃｐ增高发生率及其治疗的文献极其有 限ｈ２０。２１ｊ。有证据表明，至少在某些病例中脑内存 在不同的压力梯度，血肿内和血肿周围的ｉｃｐ可能 增高，而远隔部位则不然【１２２］。因为ｉｃｐ增高的常 见病因是ｉｖｈ引起的脑积水或血肿（或周围水肿） 的占位效应，所以少量出血或单纯ｉｖｈ患者通常不 需要采取降低ｉｃｐ的治疗。 ｉｃｐ测量可在床旁使用插入到脑实质内的装置 进行。光纤技术可用于２种类型的装置：脑室导管 可插入到侧脑室内引流脑脊液，从而帮助降低脑积 水患者的ｉｃｐ；脑实质导管插入脑实质内，可监测 ｉｃｐ但不能引流脑脊液。目前尚无研究表明降低 ｉｃｐ对ｉｃｈ患者的临床转归有益，因此，是否需要对 ｉｃｐ进行监测和治疗尚不清楚。与插入和使用ｉｃｐ 监测装置相关的风险包括感染和颅内出血。一般来 说，脑室插管引起感染或出血的风险高于脑实质插 管，虽然这一结果并不是来自对ｉｃｈ患者的研究， 而是来自对脑外伤或动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者 进行的研究。一项研究表明，在１９９７年使用的 １０８个脑实质监测装置中，感染发生率为２．９％，颅 内出血发生率为２．１％（在伴有凝血功能异常的患者中为１５．３％）¨２３ｉ。一项研究报道了１９９３—１９９７年期间５３６个ｉｃｐ监测装置（２７４个脑室导管， ２２９个脑实质导管，３３个其他类型装置）的使用情 况，对每种类型监护装置引起的并发症进行比较发 现，总体感染率为４％，总体颅内出血率为３％［１２４１。 在插入监测装置前应评价患者的凝血功能。既往应 用抗血小板药的患者在操作前可输血小板，口服华 法林的患者在插管前可能需要逆转其凝血功能异 常。对于ｉｃｈ患者究竟使用脑室导管还是脑实质 导管装置，应根据脑积水或脑室梗阻患者引流脑脊 液的特殊需要，并对监测风险与ｉｃｐ管理的未知效 果进行权衡。 ｉｃｐ治疗应针对其基础病因，特别是由脑积水 或血肿占位效应引起的ｉｃｐ增高。因为１ｃｈ患者 ｉｃｐ管理的资料有限，所以ｉｃｐ增高的管理原则借 鉴了脑外伤指南，后者强调根据脑血管自动调节功平、减轻脑水肿以及改善功能恢复ｉｔ０７－１］１］。～些研究对铁离子在ｉｃｈ患者中的作用进行了探讨，结果 发现，血清铁蛋白水平升高与ｉｃｈ患者转归不 良…２ ３以及血肿周围水肿体积有关［１１３。１４】。 限制铁离子介导的毒性是一种有前景的ｉｃｈ治疗靶点。除螯合铁离子外，去铁胺还具有其他神经保护特性¨”］。它能诱导血红素加氧酶－１转录， 抑制血红蛋白介导的谷氨酸兴奋毒性和缺氧诱导因 子脯氨酰羟化酶…６。¨９ｉ。该领域值得进一步研究， 但目前尚无法做出治疗推荐。能状态将脑灌注压维持在５０～７０舢ｈｇ【１２５１２引（图２）。对于ｇｃｓ评分≤８分、有小脑幕切迹疝的ｌ临床 证据或伴有严重ｉｖｈ或脑积水的ｉｃｈ患者，可考虑万方数据５７０国匾堕查暨痘苤壶垫！ｑ生！旦筮！！鲞筮！翅丛』鱼熊塑燮！堑§：叁埋坚１ ２ｑ！ｑ：№！：！ｓ：§坠：墨图２ｉｃｐ治疗流程图ｃｐｐ：脑灌注压；ｃｓｆ：脑脊液；根据脑创伤基金会脑外伤指南［’２６】改编ｉｃｐ监测和治疗。 许多研究对脑室体积和脑室扩大对ｉｃｈ临床 转归的影响进行了评价¨２７。３ ０｜。在国际脑出血外科 试验（ｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｉａｌ ｏｆ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，１ｇｃｓ评分≤８分、有小脑幕切迹疝临床证据或 伴有严重ｉｖｈ或脑积水的ｉｃｈ患者，可考虑 ｉｃｐ监测和治疗。根据脑血管自动调节功能， 将脑灌注压维持在５０—７０ｒａｉｎｎｇ可能是合ｓｔｉｃｈ）中，随机分组接受早期血肿清除治疗并且有 随访资料的９０２例ｉｃｈ患者，３７７例有ｉｖｈ，其中 ２０８例有脑积水（占所有病例的２３％，ｉｖｈ病例的 ５５％）¨３ｌｊ。在这项研究中，脑积水预示ｌ临床转归不 良，与以往研究结果相似¨２７｜。因此，脑积水是引起 ｉｃｈ患者残疾和死亡的一个重要原因…，意识水平 下降的患者应考虑进行治疗。 一些小样本研究曾经观察了脑组织氧合和脑微 透析监测在ｉｃｈ患者中的用途ｎ３２。１３３ｊ。但由于样本 量很小而且资料有限，目前尚无法对这些技术的应 用做出任何推荐。 ５．２推荐意见６理的（ｉｉｂ级推荐，ｃ级证据）。（新的推荐） ２在意识水平下降的ｉｃｈ患者采用脑室引流技 术治疗脑积水是合理的（ⅱａ级推荐，级证据 ｂ）。（新的推荐）ｌｖｈ４５％的自发性ｉｃｈ患者可出现ｉｖｈ【１３４］。ｉｖｈ 可以是原发性（局限于脑室）或是继发性（ｉｃｈ破入 脑室）。大多数ｉｖｈ为继发性，与累及基底节和丘 脑的高血压性ｉｃｈ有关‘１３４－１３５］。 虽然脑室插管理论上可引流脑室内的血液和脑 脊液，但由于难以保持引流管通畅巾ｉ且脑窜内血液 引流缓慢，单纯使用脑室插管可能无效’１３６ ｏ。因此，万方数据国区脑直笸瘟盘壶！！！ｑ生！旦箜！！鲞笙！匆鲢』ｑ！￡堕ｑ墼垡§。叁丛ｇ喽垫！ｑ，迪！：！§，垒坠：§最近人们对ｉｖｈ时使用溶栓药作为脑室插管的一 种辅助手段产生了兴趣。 动物实验和临床研究表明，脑室内应用纤溶药， 包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂 （ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｔｉｓｓｕｅ ｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎ５７１血肿直径＜３ ｃｉｉｉ并且没有脑干受压或脑积水，则内 科治疗也可能获得理想的转归。即使未曾进行过小 脑血肿清除术的随机试验，但早期研究中的临床转 归差异提示这类试验存在临床不均衡性问题。而 且，通常认为单纯使用脑搴导管引流而不立即进行 小脑血肿清除术是不适当的，因此不做此推荐，特别 是对于脑室受压的患者¨”１。 ｓｔｉｃｈ试验发现，血肿扩展至皮质表面１ ｃｍ范 围内的患者在发病９６ ｈ内进行手术治疗有转归良 好的趋势，尽管没有达到统计学显著意义（ｏｒ０．６９，９５％ｃ１ ０．４７—１．０１）¨珀ｊ。ｇｃｓ评分９。ａｃｔｉｖａｔｏｒ，ｒｔｐａ），可通过加速血块溶解和血液清除来降低病死率和残疾 率‘１３７－１４２］。最近的血块溶解：加速１ｖｈ血液清除评 价试验（ｃｌｏｔｏｆ ｌｙｓｉｓ：ｅｖａｌｕａｔｉｎｇ ａｃｃｅｌｅｒａｔｅｄ ｒｅｓｏｌｍｉｏｎｉｖｈ，ｃｌｅａｒ．ｉｖｈ）在５２例ｉｖｈ患者中前瞻性评价了脑室内应用开放剂量ｒｔｐａ的安全性。有症状 出血发生率为４％，细菌性脑室炎发生率为２％，３０ｄ病死率为１７％【ｉ ４３ｉ。在这种治疗方案常规应用 还有一些报道建议使用其他手段治疗ｉｖｈ，如１２分的脑叶出血患者也倾向于转归良好。由于在 多变量校正后浅表ｉｃｈ患者手术治疗的益处未达 到统计学显著性差异，因此作者建议进行更多的临 床试验以证实这种益处【１５７１。 相反，ｓｔｉｃｈ研究发现，对于血肿距离皮质表面 超过１ ｅｍ或ｇｃｓ评分≤８分的ｉｃｈ患者，手术清除 血肿的效果不如内科治疗。另一项研究在发病８ｈ于临床实践之前，其疗效仍然需要进一步证实。内镜血肿清除和脑室造口术¨协１舶ｊ、脑室腹腔分流 术¨４７１或腰椎穿刺治疗脑积水【１４８｜。支持这些治疗 策略的资料极少。 ６．１推荐意见 尽管在ｉｖｈ患者中脑室内应用ｒｔｐａ是一种并 发症发生率相当低的治疗手段，但其安全性和疗效 尚不确定。应被作为试验性手段（１１ ａ级推荐，ｂ级 证据）。（新的推荐） ７血肿清除 ７．１＿ｃｈ的外科手术治疗 关于是否以及何时进行血肿清除术仍然存在争 议。血肿周围脑损伤的病理生理学机制包括血肿占 位的机械效应以及随后血液对脑组织周围的毒性作 用。早期进行手术以减轻脑组织的机械压迫和减轻 血液的毒性作用可以限制脑损伤程度，但进行性出 血患者的手术风险可能很大。另外，除了非常表浅 的出血外，几乎所有的开颅血肿清除术都会损伤正 常脑组织。ｉｏｈ外科治疗试验的一个局限性是有脑 疝风险的青年和中年期大量１０ｈ患者不可能随机 分组接受治疗。对这些患者的推荐意见尚不确定。 ７．２根据ｉｃｈ部位决定开颅术 大部分而非全部【１４９ｊ ｉｃｈ外科治疗随机试验都 把小脑出血患者排除在外，后者占所有ｉｃｈ病例的 １０％一１５％。前一版指南【６１引用的非随机研究表 明，血肿直径超过３ ｃｍ、脑干受压或伴有脑积水的内对ｉｆｉｌ肿量＞３０ ｍｌ的１０８例幕上皮质下或壳核出 血患者随机分组，进行内科治疗或开颅血肿清除 术‘ｆ５８］。结果表明，外科治疗组的临床转归显著较 好（１年时ｇｏｓ评分显示恢复良好或中度残疾），但总体存活率无显著差异。其他随机试验要么样本量太小而无法根据出血部位进行亚组分析，要么仅纳 入深部ｉｃｈ患者，或者未报道这些结果¨５弘１６１１。丘 脑和脑桥出血不提倡血肿清除术‘１５４，１６２－１６３］。 ７．３微创血肿清除术 外科手术清除血肿的指征仍然存在争议，而且 最佳的血肿清除方法也未确定。一些研究小组发明 了各种微创血肿清除技术。这些技术都倾向于采用 立体定向引导与溶栓药或内镜抽吸相结合的方法。 随机试验表明，对于发病后１２—７２ ｈ接受治疗的患 者，无论是否结合立体定向技术，采用溶栓药增强抽 吸术治疗皮质下出血【１４９’１６ｕ圳以及内镜增强抽吸术 清除血肿［１６５。６引，都能使血肿清除增加和病死率降 低，但能否改善临床转归尚未得到一致证实。 ７．４手术时机 一个尚缺乏共识的关键问题是早期手术的时间 框架。临床研究报道的手术时机存在很大差异，从 发病后４，９６ ｈ不等¨５６４５８’１６１’１６８］。不同研究之间的小脑出血患者手术清除血肿后的临床转归良好，而这类患者在内科治疗后的转归则极差【１５０ｑｓｓ］。如果这种时间差异给直接比较和分析手术时机的影响造成了很大的困难。日本的一项回顾性研究显示，１００万方数据５７２例壳核出血患者在发病７ ｈ内（６０例在３ ｈ内）接受 手术治疗取得了超出预期的良好转归¨６９ｊ。然而， 随后一些在发病后１２ ｈ内进行手术治疗的随机试 验却得出了不同的结果１１５８，１６１，１６８］。一项小样本随机 试验发现，在发病４ ｈ内接受手术治疗的患者再出 血风险较高ⅲ０ｌ。 随机试验还证实，在发病２４７２ ｈｆ ｈ［１７１｜、４８ ｈ【坫９－１６５｜、ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｅ，ｄｎｒ）医嘱或技术支持系统的撤除。 在住院早期死亡的ｉｃｈ患者大多如此，这些死 亡通常发生在因预计预后不良而撤除技术支持系统 之后¨８１。８２］。然而，目前几项研究发现，医疗支持的 撤除和其他早期治疗的限制。如在住院第１天下 ｄｎｒ医嘱，是转归的独移预测冈素一。８３１ ８４ｊ。日前的 ｉｃｈ转归预测模刑和早期非正规预后判断方法都町 能因为没有考虑到这些医疗限制因素而存在偏倚。 由此就产生了＿个问题，由于那些病情虽然严重但 仍有可能转归良好的ｉｃｈ患者，因为过于悲观的错 误预后判断和未能接受早期积极治疗，医生在ｉｃｈ 后早期限制医疗的决定会导致这种转归不良预言的 自我应验。 虽然ｄｎｒ医嘱的定义是指在出现心肺功能停 止后不进行复苏，但在ｉｃｈ早期的实际应用中就是 不进行积极治疗的代名词旧ｊ。这意味着无论患者 的个体情况如何，在医院内对ｉｃｈ进行的伞面积极 救治对于决定患者的临床转归可能至关重 要ｏ １１８３，１８５］。 尽管医生、患者和家属都希望在ｉｃｈ发病后早 期做出预后判断，但这种判断目前是基于不确切的 背景之上。鉴于这种不确定性以及转归不良预测的 自我应验的可能性，所以试图在ｉｃｈ后早期准确判 断预后时应特别谨慎；尤其是在这种预后判断的目 的是考虑撤除支持治疗或ｄｎｒ医嘱时¨嘶’。因此， 只要没有更高级的指令提出反对意见，建议所有 ｉｃｈ患者都应接受与指南一致的积极治疗。在ｉｃｈ 发病后最初数天内，主治医生不应提出医疗限制的 建议，如ｄｎｒ医嘱或撤除支持治疗。８．１１４９，１６０１和９６ ｈ【１５６］内接受手术治疗与内科治疗相比没有明显的益处。ｓｔｉｃｈ试验中的浅表ｉｃｈ患者 亚组是一个例外，如前所述，这些在发病１２—７２ｈ内接受微创手术治疗的皮质下出血患者病死率降 低，临床转归改善。 ７．５推荐意见１对于大多数ｉｃｈ患者，手术的有效性尚不确 定（ⅱｂ级推荐，ｃ级证据）。（新的推荐，以下 为该推荐意见的特殊例外情况） 出现神经功能恶化或脑干受压和（或）因脑室 梗阻造成脑积水的小脑出血患者应尽快手术 清除血肿（ｉ级推荐，ｂ级证据）。（修订自前 版指南）不推荐单纯脑室引流而不进行血肿 清除（ⅲ级推荐，ｃ级证据）。（新推荐）２３对于脑叶血肿量＞３０ ｍｌ并且在皮质表面１ｃｍ范围内的患者，可考虑常规开颅术清除幕上血肿（ｉｉ ｂ级推荐，ｂ级证据）。（修订自 前版指南） ４立体定向或内镜抽吸（联合或不联合溶栓药） 微创血肿清除术的有效性尚不确定，应被作 为试验性治疗（１１ ｂ级推荐，ｂ级证据）。（新 的推荐） ５尽管理论上可行，但目前无确切证据表明超早 期幕上血肿清除可改善功能转归或降低病死 率。由于会增高再出血风险，因此超早期开 颅清除血肿可能有害（ⅲ级推荐，ｂ级证据）。 （修订自前版指南） ８转归预测和技术支持的撤除 许多观察性研究和流行病学研究已发现许多预 测急性ｉｃｈ临床转归的因素。根据这些研究，人们 已建立了许多预测病死率和功能转归的模型。大部 分预测模型包括个体化患者特征，如ｃ，－ｃｓ或ｎｉｈｓｓ 评分、年龄、血肿体积和部位、是否合并ｉｖｈ及其出 血量。１２，１７２－１８０］。然而，没有一种ｉｃｈ转归预测模型考 虑到医疗局限性因素的影响，如不复苏（ｄｏｎｏｔ推荐意见 建议在ｉｃｈ发病后早期进行积极和全面的治疗，新的ｄｎｒ医嘱至少应延迟至住院后第２天（ｉｉａ级推荐，ｂ级证据）。先前已下达ｄｎｒ医嘱的患者 不包括在此推荐范围内。目前在ｉｃｈ早期判断具 体患者预后的方法可能因没有考虑撤除支持治疗和 早期ｄｎｒ医嘱的影响而存在偏倚。除非有其他明 确指征，否则在任何时间内处于ｄｎｒ状态的患者都 应接受所有恰当的内科和外科治疗。 ９复发性ｉｃｈ的预防 基于人群的研究表明，首次ｉｃｈ后年复发率为２．１％．３．７％¨８７。１ ８８］，显著高于缺ｍ性卒中。复发性ｉｃｈ最公认的危险因素是首次出血位万方数据囤隧堕壹萱痘筮盔垫！ｑ生§旦筮！§鲞蕴！翦照！ｑ熊塑燮￡毯§，垒！ｇ鲤垫！ｑ，№！：！§，§坠：§５７３于脑叶ｎ盯４鲫】。这一发现可能提示，脑淀粉样血管动患者中评价氯吡格雷（７５ ｍｇ／ｄ）＋阿司匹林（７５～１００病与脑叶出血和复发风险增高之间存在联 系ｈ吡…。典型的离血压性脑血管病变部位的ｉｃｈ，如基底节、丘脑或脑干¨９２ｊ，也会出现复发，但复发 率较低。在一些研究中，与ｉｃｈ复发有关的其他因 素包括高龄¨髂］、ｉｃｈ后抗凝治疗¨韶］、既往有出血 病史ｈ９１１、携带载脂蛋白ｅ ８２或８４等位基因‘１９１，１９３］ 以及ｔ，幸加权梯度回波ｍ砌显示大量微出血病 灶‘１鳓。 高血压是目前预防ｉｃｈ复发最重要的可干预 危险因素¨９５。１州。血压控制的重要性已得到培哚普 利保护复发性卒中研究（ｐｅｒｉｎｄｏｐｒｉｌａｇａｉｎｓｔ ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎｍｇ／ｄ）治疗的安全性和疗效的随机双盲试验。虽然既往有ｉｃｈ病史是患者纳入该研究的多种原 因之一，但作者并未报告既往有ｉｃｈ病史的患者比 例，因此该研究结果不能直接应用于既往有ｉｃｈ病 史的患者。接受氯吡格雷＋阿司匹林联合治疗的患 者严重ｉｌｉｌ管事件的绝对风险降低０．８％／年，而其代 价足严重出血事件风险增高０．７％／年【２０２】。 最近的强化降低胆固醇水平预防卒中研究 （ｓｔｒｏｋｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ａｇｇｒｅｓｓｉｖｅ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｉｎｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌｌｅｖｅｌｓ，ｓｐａｒｃｌ）发现，既往有卒中病史的患者随机分组接受大剂量阿托伐他汀治疗可使 ｉｃｈ风险增高（未校正风险比为１．６８，９５％ｃ／ １．０９～２．５９）［２０３］。在ｉｃｈ存活者中，尚不清楚这种 影响是否超过了他汀类药物治疗在减少缺血性心脏 病和脑ｉｉ｝ｌ管事件的益处。频繁饮酒（在大辛辛那提／ 北肯塔基研究中定义为每天饮酒超过２标准杯）与 ｉｃｈ风险增高有关‘２０４ ｊ，因此发生ｉｃｈ后应戒酒。尽 管只有极少的系统资料，但其他行为，如剧烈体力活 动、性活动或应激与ｉｃｈ无关∞０５ ｊ。 ９．１推荐意见ｌｒｅｃ眦ｍｓｔｒｏｋｅｓｔｕｄｙ，ｐｒｏｇｒｅｓｓ）资料的支持，它显示随机分组接受培哚普利并且选择性使用 吲哒帕胺的脑血管病受试者发生初次ｉｃｈ的风险 显著降低（校正风险比为０．４４，９５％ｃ，０．２８— ０．６９）；同样，虽然没有达到统计学显著性，但复发 性ｉｃｈ也有所减少（校正风险比为０．３７，９５％ｃ１ ０．１０～１．３８）¨９３ ｊ。值得注意的是，这种风险降低似 乎同时适用于脑叶出血和深部半球出血。虽然尚缺 乏降低ｉｃｈ复发风险的最佳血压日标值的专门资 料，但美国国家高血压预防、检测、评价与治疗联合 委员会（ｊｏｉｒａｎａｔｉｏｎａｌ ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｎ对患者ｉｃｈ复发风险进行分层可能影响其他 治疗决策时，应考虑下列ｉｃｈ复发危险因素： 初次出血位于脑叶、高龄、继续接受抗凝治疗、 携带栽脂蛋白ｅ￡２和８４等位基因以及ｍｐｄ 显示大量微出血灶（１ｉ ａ级推荐，ｂ级证据）。 （新的推荐）ｐｒｅｘｅｎｔｉｏｎ， ｈｉｇｈ ｂｌｏｏｄｄｅｔｅｃｔｉｏｎ，ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，ａｎｄｏｆｐｒｅｓｓｕｒｅ）最新发布的报告指出，合理的血压目标值 为＜１４０ｆｉｌｍｈｇ（当存在糖尿病或慢性肾脏时，血压ｉｔａｎ应控制在１３０／８０ｈｇ以下）¨９川。口服抗凝治疗与ｉｃｈ转归不良¨粥。圳和复发风 险增加。１８８ｊ有关，由此提出了在初次ｉｃｈ发病后应 用抗凝治疗预防血栓栓塞并发症的益处及其风险之 间的权衡ｉ’口】题。对于一例年龄为６９岁、既往有脑叶 出血病史的非瓣膜性心房颤动患者，ｍａｒｋｏｖ模型预 测长期抗凝治疗会缩短其质量调整生存期，原因是 脑叶出血后的复发风险高１ ２００］。深部半球出血后进 行抗凝治疗的结果尚不完全清楚，这与观察终点是 血栓栓塞还是ｉｃｈ复发有关。抗血小板药对ｉｃｈ 复发和病情严重程度的影响似乎远远不及抗凝治 疗ｔ１６。６２，１ ８９，２０１］，提示抗血小板治疗可能是ｉｃｈ后抗凝 治疗的一种更加安全的替代选择。最近的氯吡格雷 联合依贝沙坦预防心房颤动患者血管事件一阿司匹 林研究（ａｔｒｉａｌｉｒｂｅｓａｒｔａｎ ａｃｔｉｖｅ ｆｏｒ ｆｉｔｒｉｌｌａｔｉｏｎ ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ‘ｔｒｉａｌ ｏｆ ｖａｓｃｕｌａｒ ｗｉｔｈ２在ｉｃｈ急性期后，如果无禁忌证，血压应得到 良好控制，特别是在出血位于典型的高血压性 脑血管病变部位时（ｉ级推荐，ａ级证据）。 （新的推荐）３在ｉｃｈ急性期后，正常血压的目标值应为＜１４０／９０ ｍｍ １３０／８０ ｍｍｈｇ（糖尿病或慢性肾病患者应＜ ｈｇ）（ｉｉ ａ级推荐，ｂ级证据）。（新的推荐）４自发性脑叶出血的复发风险相对较高，因此建 议避免使用长期抗凝治疗作为非瓣膜性心房 颤动的治疗方法（ｉｉ ａ级推荐，ｂ级证据）。非 脑叶出血后可考虑抗凝治疗，所有ｉｃｈ后均 可考虑抗血小板治疗，特别是在有确切适应证 需要这些药物治疗时（１ｉ ｂ级推荐，ｂ级证 据）。（与前版指南相同），ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｅｖｅｒａ—ａｓｐｉｒｉｎ，ａ）是一项在有华法林禁忌证的高危心房颤５避免大量饮酒有益（１ｉ ａ级推荐，ｂ级证据）。万方数据５７４国匪脑查篮猫丞盛垫！ｑ生！旦箜！！鲞筮！期墅』堡逝塑墼毯生叁ｇｇ噬２ｑ！ｑ。№！：！§，垒坠：§鉴于进行性残疾的潜在严重性和复杂性，所有ｉｃｈ患者都应接受多学科康复治疗（ｉｉ ａ级推荐，ｂ 级证据）。如有可能，应尽早开始康复治疗。并在社 区内继续开展康复训练以作为加速出院和家庭重新 安置的协调化（无缝连接）方案的一部分，对促进功 能恢复是有益的（ｉｉ ａ级推荐，ｂ级证据）。（新的推 荐） １１将来需要思考的问题 将来的ｉｃｈ治疗应以一系列目标为中心。首 先是确切的预防。通过健康生活方式和坚持药物治 疗来降低血压的社区计划町能会相当成功地降低 ｉｃｈ发病率【２１２ ｊ。旨在预防脑淀粉样血管病的动物 研究已初步显示出前景乜１３。２１４｜。没有足够证据推荐限制他汀类药物治疗、体力 活动或性生活（１ｉ ｂ级推荐，ｃ级证据）。（新 的推荐） ｌｏ康复治疗和功能恢复 由于ｉｃｈ的发病率远远低于缺血性卒中，而且 许多研究把蛛网膜下腔出血和ｉｃｈ合并在一起进 行分析，因此很难了解ｉｃｈ与缺血性卒中之间功能 恢复模式的自然史以及遗留残疾和功能预后的不 同。另外，在康复治疗中使用的许多转归测量指标 不够敏感，无法发现各组之间具有临床意义的差异。 即使如此，仍有一些证据表明，与缺血性卒中相比，ｉｃｈ患者会ｆ｛｛现略微更好和更快的恢复［２眦明］。一般来说，ｉｃｈ发病后最初数周内恢复相对较 快，在数月内町继续恢复旧惦。２０９ｊ，约一半存活者ｉ：１常 生活活动需要依赖其他人¨７引。然而，不同患者的 恢复速度和程度存在差异，停止恢复的时间也没有 固定规律。认知、情绪、动机和社会支持都会影响其 恢复，而ｈ很难区分本质性和适应性恢复。业已证 实，一种利用年龄、出血镀和部位、人院时意识水平 以及发病前认知障碍情况进行的简易预后评分方 法，町预测９０ ｄ时的功能独立…６１。鉴于ｉｃｈ常常 位于腩叶而且合并ｉｖｈ，许多存在与血肿量不相符 合的特殊认知功能缺损或延迟恢复的患者町能需要 进行专业的康复治疗。 近年来，卒中康复治疗受到很大关注。部分原 因是对患者个体化康复治疗以确保其最佳功能恢复 的需要，部分原因是昂贵的医疗服务所带来的财政 压力。与传统的非专业卒中病房相比，有充分的证 据表明高度组织化的多学科院内治疗（卒中单元） 在提高存活率、改善功能恢复和患者回归家庭方面 存在诸多益处一１０１，因此已努力把这种服务模式向 社区推，“。特别是，早期出院支持和家庭康复方案 已显示出成本效益心１０１；对于病情平稳的患者，基于 家庭的康复治疗的效果与传统门诊康复治疗相 当¨¨ｊ。这些康复治疗计划的成功与否取决于照料 者的培训和支持。然而，任何地区的卒中康复服务 的配置都将取决于可用的资源和经费。康复治疗的 ～个关键部分应包括对患者和照料者进行卒中二级 预防以及如何达到康复目标的教育。康复治疗计划 应把生活方式改变、抑郁和照料者的负担作为需要 与患者和照料者共｜ｊ协作的重要问题予以考虑。ｌｏ．１一旦发生ｉｃｈ，与积极救治缺血性卒中一样，社 区应立即动员起来积极救治ｉｃｈ【２１５】。目前，先进的 影像学检查能识别进行性出血患者，从而为止血药 的检验提供更好的病例选择旧８｜。必须准确权衡止 血药的疗效与动静脉血栓形成的潜在风险。 理论上，血压控制叮减少血肿增大和（或）减轻 脑水肿。早期研究表明，进行一项随机对照降压研 究是可行的一邶１｜。安全性和疗效仍有待大样本研 究进一步证实。 对ｉｃｈ后的氧化损伤进行干预是一个活跃的 研究领域。铁螫合剂，如去铁胺正在进行早期试 验‘１０４，１１ｓ］。以缺氧诱导因子和脯氨酸羟化酶为中心 的通路提供了对氧化应激进行干预的其他潜在靶 点【２１６ ｊ。小胶质细胞和巨噬细胞在血肿消散中的作 用也日益受到关注旧川。自噬可能是预防ｉｃｈ相关 性细胞死亡的一种可干预细胞过程旧１８］。 ｉｃｈ后很町能存在多种促进脑损伤的因素，包 括占位效应、血液相关毒性以及组织移位。表面上 看，一个简单的解决办法就是清除血肿。但迄今为 止，手术治疗尚未被证实是万能的。有些新的治疗 方法正在研究之中，如利用微创外科技术清除血液 毒性和减轻占位效应从而避免侵袭性手术引起的损 伤；另外，还有新的方法来溶解和引流脑室内血 液‘１４３删］。 已有大量文献对ｉｃｈ研究的重点进行过讨 论¨３ｊ。包括基础和临床研究在内的一种积极的协 作方法可能会产生非常高的收益。很显然，目前我 们对ｉｃｈ预后的判断能力有限ｈ圳，因此目前需要 积极的治疗，并对未来充满希望。推荐意见万方数据圄区壁查萱痘苤壶！ｑ！ｑ生§旦筮！！鲞筮！翅迪！堡！盟塑！婴盟墨叁蛐垡垫！ｑ：№！：！§：坠坠：§ｍⅲｄｏｅｆｔｅｒ５７５ｓｔｕ母ｏｉｌｔｋⅷｌｉｄｉｔｙｏｆｇ吣ｂｉｉｉｌａｇｉ唱ｓ响ｋ，２００４，３５：参考文献 ［２１］［１］乙ｉｉⅱ妁∞ｃ ｄｂ，（ｊｏｉ翰ｌｅｓ ｎ艮ｂｍ、加ｄｌ，ｃｔ ａ１．ｐｒｅｓｅｍ撕ｏｎ ｏｆｉｍｒ越ｅｒｅｂｒａｌ ｈ解ｍｏｒｒｈａ辞ｉｎａ５０２．５０６． ｃｋｌｅｌａｃｏｍⅱ删ｔｙ．ｊｓ，ｅｔｎｅｌⅱｄｌｎｅｉⅱｄｓⅲｇｊ八ｌ（ｉｄ恍ｉｌ ｃｓ，ｎｅｍ“ｃｈ ｕｍ，ｅｔ ｒｅｓｏｎａ｜１ｃｅ ｉ咖滔ｎｇ ａｎｄ ｃｏｍｐ珊司ｔｏｍｏ粤印ｈｙ ｉｎ ｅ腓ｒ萨ｎｃｙ雏ｓｅｓｓｍｅｍ ｏｆ ｐ砒ｉ咖ｓ州ｔｈ ｓ惜ｐｃｃｔｅｄ ａｃｌｎｅ ｓｎｄｂ：ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉ、ｅ ｃｏｍｐ嘶ｓｏｎｌａ啦ｅｔ．２００７．３６９：２９３－２９８．ｒ，ｅｔａ】．ｍ咖ｔｉｃｐｓｖｃｈｉ吐ｒｖ，２００６，７７：３４０－３４４．［２］ｈｅｍｐ｝ｉｉｌｌｊｃ ３甩№ｗⅱ衄ｊ，ｚ１１ａ０凼一ｒ１０ｔ－惰惦ｄｔａｔｅ【３ ｊｏｒ出ｒｓ ａｎｄｍｔｃ咖栅曲出茁日ｅｂｆａｌａ１．ｈｏｓｐｉｔａｌ喁咎ｏｆｅａｌｌｙｋ“ｄ—嘲荜．［２２］ｓｉｎ薛ｒ ｏｃ，ｓｉｔ刀ｅｒ ｍ，ｃｈｌ ｍｅｓｆｌｉｌ ｄｅ ｒｏｃｈｃｍｏｍ １ｉｍｉｔ越ｉｏ璐ｏｆ∞ｍｅｓ∞ｄｋｅａ１．ｐｒａｃｔｉｃａｌ ｐｒｏｂｌｅｆ璐．ｍｒｉ ｄ嘴ｔｏｐ砒ｉｅｍ－ｒｅｌａｔｅｄ鼬xiｋｅ，２００４．３５：ｌ １３０－１１３４．№ｕｒｏｌｏ斛，２００４，６２：１８４８１８４９．［２３］ｋａａ正ｓ，ｍｉ船ｍ砒ｓｕ ｉ（’ｙａｍａｍｏｔｏｔ０ｆｌａｉｌｅｎｙ池，ｗｏｏｌｏｃ撕ｏｎ锄ｄ ｒｉｓｋ ｏｆ ９３４母３７．ｄ，｝ｋ鹏出ｓｃｈ ｍ，ｅｔ ａ１．ｒ∞瑚ⅷ｛ｍｉｏ璐ｉｉｉ ｉｒ血翟ｅｒｃｂ哪ｈｅｆｍｒｔ恼萨．ｓ响ｋｃ，２００５，３６：ｏｆｅｎｌ雄ｍｅｍｋ盯日【ｏｉｍｏｆｓｐｏｍ猢ｕｓｈ，ｅｔａ１．ｐｒｅｄｉｓｐｏｓｉｎｇ‰ｔｏ碍ｉ玎主ｒ∞ｅｒｅｂｒ址ｋ舡１ａｔｏｍ＆ｓｔｒｏｋｅ，１９９７．２８：２３７０．２３７５．［４］ｓａｃｃｏ ｓ，ｍ耐面ｃ，ｔ０面ｄ，ｅｔ ａｉ．ｈｌｃｉｄｅ眦ｅ田ｌｄｌ０一ｙｅ盯ｓｗ叫ⅷｌｉｍｒ∞ｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏ丌ｉｍ萨ｉｎ ２００９．４０：３９４－３９９．ａ［２４］ｆ坷“ｙ＇ｔａｂ岖ｋｏｆｓ，ｓ舔撕ｏ，ｅｔ ａ１．ⅲ６ⅷ＾ａｔｅ ａ删粥ｉｓｐｏｐｌｌｌ越ｉｏｎ－ｂａｓｃｄ陀画ｓｎｙ．ｓｔｒｏｋｅ，ｅｉｌｌⅲｇ：ｎ它幢ｉｎｓｐ３ｍ狮惜ｉｌ】旺疆；ｅｒｃｂｒａｉｐｏｏｒｏｆ御ｅｄｉｃｔｏ体ｋ仰ｒｒ｝ｈ零．ｉｓａｓ吣ｉ（ｅ．１ ９９ｌ｝．２９：１１６０１１６６． ［２５］ｄ撕ｓ ｓｍ，ｂｔｏｄｃｒｉｃｋ ｊ，ｈｅ哪盯ｉｃｉ ｍ，ｃｔ［５ ｊｒｏａｃｈｉ珂备ｍｓｅｓ，ｇｏｌｏｎｌｂｍｒ触邮凡ｅｉ ａ１．ｍ口静ｎｅｌ幢ｏｆ ｓ打ｏｂｉｎａｎｄ ｃｌｌｉｌ（№ｎ：ａ ｓｃｉｅｍｉ行ｃ ｓｔａｌｅｍｅｒ埴ｆｉｏｍａｍｅｒｉｃａｎａｓｄｅｃｉａｌ ｗｒｉｔｉｎ２ ｃｂｕｎｃｉｌ ａ１１ｄｔｈｅｄｃ恤＿ｎ“伽ｏｆａ１．ｈｅｍａ士ｏｍａ即ｍｈａｎｅｒｍｏｎａｌｉｔｙａｎｄｏｌ吐ｃｏｍｅｉｌ】ｔｒａｃｅｒｃｂｒａｌｇｒｏｌ叮ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｕｎｃｉｌｏｎｈｅａｎａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｓ仃ｏｌ（ｅｌｌｅｍｏ仃ｌ诅鼯．ｎｅ啦ｏｉｏ酣，２００６，６６：１１７５一ｌｌ引．ｃ孤让。恼ｃｉｌｌ盯ｄｉｓ缁ｅｉｎ ｔｈｅｙｏ城晷ｓ响ｌ【ｅ，２００８，ａ１．ｇ伍ｄｅｉｉ豫ｓ ｆ．ｏｒｔｌ℃［２６］ｂｃｃｉ町xi，ｂ毗ｃｒ［６ ｊｊ，咖ｌｌｙ ｓ，ｆｅｌｄｍ锄ｅ，ｅｔ ｍ锄ｇｅｍｅｉ吐ｏｆ３９：２６４４－２６９１．∞慨ｔ ｉｓ锄ｉ瑾ｂ：）ｅｎｄｅｒｔ删ｃｌｏｒｃｔａｂ，ｂ灿ｅ｝ｍｃｃｂｒｏｄ喇ｃｋ№ｎ佃荦．铀xiｋ，１９９９，３０：放５－２∞２．ａ１１９ｉｏ卿ｈｙｊｎ，ｆ獬ｎｐｒｅｄｉｃｔｓ｝七ｒｒｌｍｏｍａｏｆ矗ｚ吐ｈａ１．陬昀恼面册ｏｆ ｒａｄｉｏ雕中ｋｃ ｉｎ嘶ｎ嘲ｗｉｌ】ｎ１黼ｂｒａｉｓｐｏｍａｎｅ０璐ｊ懂ｒａｃｅｒｅｈ司ｉ瑚ｎｏｒｒｌｌａ鼯ｉｎ ａｄｕｌｔｓ：ｔｈｅ［２７］ｇｏｉ出ｔｅｉｎｌｅ，ｓ１１ｉｄｅｒ艮ｅｔ面．ｃｏ珊娜ｔ ｅ嫩ｍⅷｓｍｉｏｎｅ耳廿葛ｉｏｎｏｎ２（加７ⅶ）ｄａｔｅ：ａ鲥ｄｅｌｉｎｅ仔ｏｍａｒ】嘣ｊｃ锄ｓ仃ｏｌ‘ｅｉｎ ｒｅｓｅａｒｃｈａｒｉ］ｌｅｒｉｃ锄ｈｅａ旷ｔ ａｓｓｏｃｉ砒ｉｏｎ，ｉｎ ｉｍｒ∞ｅｒｅｂｒａｉａｓｓｏｃｉ砸ｉｏｎｓ仃ｏｋｃｃｏ眦ｉｌ，ｃａｒｅｐｒｅｓｓｗｅ ｉｋｓｅａｒｃｈ ｃｏｉⅱ１ｃｉｌ＇ａｎｄ ｔｌｌｅｑ咀ｌ岫ｏｆａｎｄ眦ｃｏ嗍１１ｉ曲ｂ１００ｄｈｅｍｏｍ诅嚣．ｎｅｕｒｏｉｏ科，２００７，６８：８８９８９４．［２８］ｗａ出ｒ，ａ听ｖ ｂｃｍｍｏｍａｈ吐ｅ血ｓｃｉｐｌｉｒⅱｙ ｗｏｒｂｎｇ ｇｒ０叩．ｓ仃０ｌ（ｅ，２００７，３８：ｅ唧ｉｏｎｉｕ，ｆｏｘ ａｊ，ｅｔａ１．ｃｔ狮百ｏｇｒ叩ｈｙ‘呐ｔｉｒ啪ｃｅｒｅｂｒａｌｓｉ印”ｐｒｅｄｉｃｔｓｉｌｌ∞ｌ吐ｅｈｅⅱｌｏ玎蛔筘．ｓｔｒｏｌ（ｃ，２００ｌ－２０２３．２００７．３８：１２５７－１２６２．［７］￣ｂｏｒｉ ｊｓ，ｊ删ｍｎ ａｉｌｔｄｉｉｌｐ击ｅｆｔｓ“ｔｈｉ曲ａｃ妇ｉ ｋ啪啤．ｃｈｔ ｑ睇ｍ咄２００｛；，３６：１７２一ｓ，ｅｔ甜．陬！｝ｄｓｐｉ词ｉ肌＿ｏｌ晒ｃ出ｌ耐。硎∞［２９］１（ｉｍｊ，ｓｒｎｉｔｈ八ｈｅｉ珥“ｌｌ（了ｐｒｅｄｉｃｔｓａｍ ｊｍｏｒ咖ｊｔｙ油ｐｒｉｎ瑚吖ｉｍｒａｃｅｒｅｂｒａｌ概玎ｉ硷萨．＾ｊｎｒｋｍｍｏｍａｊｃ３吐ｅｔ ａ１．ｃｏｒ吐ｍｓｔ ｅ赋ｒｇ、嚣越ｉｏｎｏｎ１７５．ｎｅｕｒｏｒａｄｉｏｉ．２００８．２９：５２０－５２５．［８］ｂｒｏｔｔ ｔ，融ｏｄｅｒｉｃｋ ｊ，ｌ（ｏｔｈ扪ｒ，ｅｔ ａ１．ｅ甜ｌｙｋ啪ｎ恼ｇｅ ｇｒｏ伽ｌｉｎ［３０］ｅ出＾嚣八ｄｅｌｌ∞｝－ｉｌ（ａ（ｈａ ｔ’ｅｔ叫ｉｅｎｔｓ州ｔｈ ｉⅱｔｒａｃｅｒｅｂｆａｌ ｉｌｅｍｏｒｒｈ辨．ｓｎ．ｏｌ【ｃ，１９９７，２８：卜５． ［９］ａｂｄｌｄｌａｈ ａｒ，ｓｆｌｌｊｔｌｌ旺，ｂｉｄ【ｉｉｎ咎盯ｐｄ，ｅｔ ａｊ．ａｄ＇国ｒｌｃｅ ｈｏｓｐｉｔａｌｍｔｉ行ｃｍｉｏｎ为ｓ‘）ｃｉ删州ｔｈ疵删ｃｓｏｆａ椰ｉ∞ｉｎ ｃｉ．ａａ１．ｐｏｓｔｃｌ。ｉｌ嘛ｔ（了翻饥删ｉｏｎｉｓｓｐｄｔｉｑ弘ｉ垤叫ａｔｓ．ｓⅱｄｋｅ．２００９．４０：１６７２－１６７６．ｄｏｏ卜ｔｏｃｏｍｐ岫酣ｔｏｒｎｏ厚椭ｔｉｍｅ出ｉ１１ｉｓｔｒ罐ｉｏｎ［１０］ｉｍｒ∞ｅｒｅｂｒ司ｏｆｂｖｆ！ｍｓｉｎａｃｌｌｔｃｓｔｒｏｋｅｉｓ娼ｓｏｃｉｍｅｄｗｉｔｈｓｈｄｒｔｅｒ［３１］ｇ暂２５０ｌａｓ。ａ“ｖ刚，ｇｌａｄｓｔｏｍ ｄｊ。ｅｔ ａ１．ⅵ塔ｃｕｌ盯ａｎｄ∞ｎ垤ｓｃｕｌ田 ｍｅ ｃｒａｎｄ ｉｎｃｒｅ舾ｅｄ ｉｉｌ（ｅｌｉｈｏｏｄ ｏｆ ｅｉｉ蚓唱ｔｉｓｓｕｅ—ｐｌ勰ｍｉ∞ｇｍ雹ｔｉ嘶ｒ．ｐｒｅｌｌｏｓｐａ１．ｅ训ｙｉｍ翟ｅｒｅｉ期ｌ枷ｎ恼萍．ｓ【ｍｋｃ。２００８，３９：１１７７—１［３２］趾粤。伊ａｐｎｙ，ｒｍｇ∞ｔｌｃ ａ画。孽叩ｈｙ ｉｎ∞ｒｅｈａｌ １９９１．３３：５６＿６１．ａｒ巧。可印时冬ｐｏｔ ｓｉ印”ｉｎ阿ｉｅｒｔｓ埘ｔｉｌ ｓｅｃ０叫ａｒｙ１８３．ｃ盯ｅ．２００８．１２：４２６４３１．＇ｈｓｅｌ ｆ，ｗ蹭刚ｈ ｈ，ｈｉ】ｂｃｒ ｐ．ｃｃ粕ｐ喊ｓｏｎ ｏｆｍ卿简ｃ佗ｓｏ衄饼ｋｉｒａｒ髓词ｏｓ氏ｓｉｌ￣ａ ｙ，ｅｔｎ咖ｄｌｏ沓ｃ出ｔ—ｏ朋酊ｏｎｉｎｆｋｔｏ璐．ｒｅｓｏ哪ｅｌｌｅｎｌｏｒｒｈａ辨：口ｒｅｄｉｃｔｏ硌ａｉｌｄ笛ｓｏｃｉ锄ｅｄ ｓ，ｓａｌｏｈｅｉｍｏ ｄｃ砒１１ａｒｔｅｒｉｏ～咖惜ｍａｌｆｏｎｌ衄ｉｏｎ ｎ：ｌ¨ｒ越ｏｉｏ卧ｏｆｌｍａ粤ｆ唔ａｎｄｃｏｎ￣ｅｍｉｏｎａｊｎｅｕｒ０１０科，２００４，６３：４６ｌ－４６７．【１１］ｔ酬ｓ，ｊ眦ｌａ酬ｃｔｏｒｓ ｏｆｊｐ，ｅｔａ】．ｈｙｐｅｎ哪ｉｏｎ删ｄｉａｂｅｔｅｓ鹤［３３］ｙｏｏｎ卜ⅱ（，ｓｋｎⅲ，ｌｅｅ ｍ，ｅｔ ａ１．ｍｒ锄西ｏｇ呷ｂｄｉｓｅ雏ｅ ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ ａｆｔｅｒｊｅ玎ｌｙｍｃｒ ｓｐｏｍａｒｌｅｏ憾曲哦日玎ｅｂｒａｌ ｔ日『ｍｍｉｌ嚣．ｌ，ｅｔｅｒｌｃｅｆ删ｏｄ胎ａｎｅｒｉｏｓ”埘】撕ｏｓｉｓ．ａｊｒ ａｍｍｏ舯ｏｙａｎｅｌⅱ－ｏｓｌ瞳仁２００９，１１０：４ｌｌ＇４１７． ｊｃｒｏｅｍ辨∞ｌ，２０００，１７４：１９５－２００．ｒａｄｂｅ唱ｊａｏｌｓｓｏｎ【１２］ｈｅｍ蛳ｌｌａ３吐ｂ０∞啊ｃｈｄｃ，ｂｅｓ胱而ｓｓｉｍ—ｅ，ｒｅｌｉａｈｅ铲ａｄｉｉ瞎ｓｃａｌｅ ｆ．ｏｒｉｉｌ昀ｃｅｒｅｂｒａｌ妇ｍ耳萨．ｓｔｒｏｂ，ｆｏｒ ｃｌｉ面ｃａｌｎ砒ｉｏｌｌａｌａ１．１１ｌｅｌｃｈｓｃ０佗：［３４］ｊｅ，ｒａ西ｅ唱ｃｔｐｍ印ｏｓｔｊｃ舢ｔ吣ｉｎｔ０ ｓ、牦—ｅｉｌｓｐｏｎ￡ｍｅｏｕｓ ｉｆｎｒａｃｅｒｃｂ忸ｉ ｈｃｍｍｏｍａｓ撕ｔｈ ｓｐｃｃ瑚ｒｅｆｂｒｅ∞ｅ２００１．３２：８９ｌ一８９７．１３ｎｉｎｄｓ ｉｃｈ、ⅳｏｒｋｓｌｌｏｐ ｉｎ ｉｍｒａｃｅｒｃｂｒａｌｐ枷ｃｉ∞ｍｓ．ｐｒｉｏ＾ｔｉｅｓａｒｅｓｅ眦ｈｏｆ【３５］咖ｉｃｏａ刚跏ｔｒｅａｔｍｅｍ．ｓ响ｌ（ｅ，１９９１，２２：５７ｌ－５７６． ｎｉｌｓｓｏｎ ｏｇ，ｌｉｎｄ辨ｎ～ｓｔ矗ｍ ｎ，ｃｔ ａ１．ｉ眦ｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｉｒ灯ａｃｅｒｅｂ同疆ｌｄｈｅｍｏｒｒｉｌａ日ｅ：ｒｅｐｏｒｔ ｆｂｍ ａｎｄｈ塔ｔｉ“ｎｅｓ吐啪ｃｈｄｉｄ｝ｉ∞ｍｏｒｒｈａ辨ｉｎｄ，ｅｔｓｏｍｉ℃ｍｊｎｅｕｒｏｌｎｅｕｒｏｌｏ百ｃａｌｅ２３－。４１．ｄｉｓｏｒｄｅｒｓｓ昀ｌ（ｅ帅ｒｋｓｈｏｐ．ｓｔｍｋｃ，２００５，３６：［３６］ｍｄ，ｅｔｎｅｕｒｏｓｗ２ｐｓｙｃｉｌｉ哪，２０００，６９：６０ｌ－６０７．ａ１．１ｈｅ ｉｎｃｒｅ舔ｉｎｇ ｉ眦ｊｄｅｌｌｃｅ ｏｆ ｉｌｃｍｏｍｌａ萨． ａｆｌｄ ｈｎｒａｃｅｒｅｂｒａｌｆ１ａ№时ｍｌ，xiｓｓｅｉａ ｂ，ｗｏｏ［１４］ｂｍｄｃｒｉｃｋｊｐ，ｄｉｒｉ嗲ｒｍｎ，ｈｉｌｌａ１．ｄｅｌｅｎｔｌｉ衄吐ｓｏｆａｍｉｃｏａ刚枷一瓠ｓｏｃｉ砒ｃｄ２００７．６８：１１６一１２１．ｎｅｌ∞ｉｏ科，ｉｌ吐ｒ翟ｅｒｃｂｒａｊｔｌｅｍｏｒｒ｝１ａ寥ｇ∞吣：锄ｅ酬。哪。叫锄ａｉｙｓｉｓ．ｓⅱｄｋｃ，［３７］ｌ，ｅｔ２００７．３８：１０７２—１０７５．ａ璐ｅｌｌ ｊ，ｈｉｒｓｈｊ，ｈｙｌｅｋｅ，ｅｔ ａ１．ｐｈ缸ｎ协ｃｏｌｏｇｙｍｍｌａｇｅ仃哪ｏｆ［１５］ｃｕｃｃｍａ旷ａ ｂ，ｍｅｓｓｅ ｓ，ｓ嬲ｉｎｇ卸毗ｉｃｏａ８ｕｉａｍ ２９９３．２９９６．ｒｅｌ删ｉｉ吐ｉ翟ｅ陀ｂ忸ｌａ１．ｈｅｉｌｌｍｏｉｍ粤＿ｏ、ｎｈｉｎｏ糟ｌｔｈｅ“伽“ｎ ｋ锄诅ｇｏｔｌｉｓｔｓ：ａｍｅ“ｃ觚（１０ｉｉｅ帮ｏｆ ｃｈｅｓｌ ｐｈｙｓｉｃｉａ嘴 ｅｖｉｄｅｉ】ｃｅ－ｂ丛ｅｄｃｌｉｆｌｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅｌｈ∞ｒｒ陋萨．ｓ仃ｏｌ【ｅ，２００８，３９：１ｅａ凼ｔｏｇ山出ｌｉｎｅｓ（８ｔｈ ｅｄｉｔｉｏｎ）．ａ’ｃｓｔ，２００８，１３３（ｓ蝌目）：１６０ｓ１９８ｓ．ｈｅｍ缸０ｍ舔．ｎｅｕｒｏｌｏ科，２００８，７ｌ：１０８４１０８９． ｍａｌｌ击ｅｉ口ｊｎ。ａ锄ｓｓｅｎ ｄｏ，ｅｔ ａｉ．ｐｒｃｄｉｃｔｏｒｓ ｏｆ［１６］１７ｆ１ａｈｅｎｙ池，１幻ｈ，ｈａ博挑ｃｈ ｍ，ｅｔ ａ１．ｗａｒｆ撕ｎ璐ｅｌ珊萨ｒｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｉ［３８］ ［３９】ｈａｒｄｅｖｊｐ．ｗａｒｆ撕ｎ ｒｅ￣ｅｒｓａｌ．ｊ ａｉｎ ｐｍｉｌ０１．２００４．５７：１１３２一１１３９． ｈ岫ｇ八ｓｉｌｌｇ｝ｌ ｓ，１面ｔ ｒｃ．ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉ￣ｅ ｍ】０ｍｉｚｅｄ ｓｔｕｄｙ ｔｏｄｅｔｅｒｍｉｎｅ ｔｈｅ ｏｄｔｉｎｌａｌ ｄｏｓｅｏｆｚ山ｌｃｏｖ ａ．ｌｏｌ重ｃｏｒｎｅｉｍ眦ｎｏｕｓ啊咖ｎｋｉｎｒｅ、ｅｒｓａｌ ｏｆｉｎⅵ田ｆｊｍ卜ｒｅｌａｌｃｄ ｉｌｌ哦ｄ静ｅｂｒａｌｋ卸附蛔誊．觚ｈｎｅｌ＿ｄｉ，ｏｗｒ－ｗⅱｆ撕ｎｉ盈ｔｉｏｎ．ｂｒ ［４０］ｌｕｂｅｔｓｂ＾ｙｏｎａｎｌｊｈａｅｍａｔｏｌ。２０００，ｌ０９：５３７．５３９．２００８．６５：１３２０－１３２５．［１８］ｄ，ｊ觚ｈ ｅ，ｆ１ａｈｅ啊№．“ｔｉｃａｌ删栅骖ｆｏｒ妇 ｍ蛐ｇｃｍｅｉ吐ｏｆ ｓｔｒｏｋｅ砌ｉｍ＿ａｃｅｒｅｂ嘣１１ｅｍｏｍｈ萨：ａ ｓｌ眦ｙ ｏｆｃｏｏｐｅｒｈ，ｏｌｃ｝ｋ，ｖｓｂ ｄ，ｅｔ ａｌ ｃｏｍｐ舐ｓｏｎ ｏｆ ｏ礴ｌ ｖｓ ｉ删时ａ垤∞懈ｐｈｙｔｏ馏｜ｄｉｏ嘴（晡ｔａｌ“ｎ ｋ１）ｉｎ ｐ缸ｉｅｍｓ ｗｉｔｈ ｅ，‘ｃｅ髂ｉ垤ａｍｉｃｏａ｝叫ａｔｉｏｎ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉ、ｅｒａｎｄｏｍｉ列ｃｏｍｒｏｉｉｅｄｓｔｕｄｙ．ａｒｃｈｕｓ ｈｏｓｐｉｔａｌｓ．ｃｒ｛ｔ ｐ砒州ｃ搬伍ｏｌ，２００７，６：１８．２３．ｉｍｅｍ ｍｃｄ ２００３，１６３：２４６９－２４７３． ｓ仃ｏｋｅｊａ￣ｉａ＇［１９］ 【２０］ｇｏｌｄｓｔｅｉｎ ｌｂ，ｓｉｒｎｅｌ ｄｌ．ｉｓ ２００５．２９３：２３９ｌ－２４０２．ｔ１１ｉｓ阿ｉｅｉ皿ⅲｎｇａ［４１］、协ｓａｎ ｈｇ，ｂａｄｉｎ ｔ＇ｌａｉｄａｗ ｓｌ，ｅｃ ａ１．ａ ｃ０盯ｌ瑚ｊｓｏｎ ｏｆ ｔｋ ｅ衔∞ｃｙ ａｎｄ ｒ越ｅ ｏｆ ｒｅｓ００惜ｅ ｔｏ（删ａｎｄ ｉｍ阿帅惦ⅵ咖ｎ ｋ ｉｎ ｒｅ、ｅｒｓａｌ ｏｆｆｉｅｂ∞ｈ ｊｂ，ｓｃｈｅｉｌｉｆ鸟盯ｐｄ，ｇ笛ｓ ａ，ｃｔ羽．ｓ打ｏｂ ｉｎｈｇｉｉ培ｉｓａｃｃ嘣ｅ ｉｎ坶ｐｅ眦ｌｔｅｌ瑚鲥ｉｃ ｒｅｓｏ衄雠ｔｈ∞仃ｈ咎：ａｏ、ｅｒ一枷‘猢刚殂ｉｏｎ、啊ｔ１１ⅷ旷ｆ抽曲．＆ｊ№ｅｎ碰ｏｌ，２００ｌ，１１５：１４５－１４９．ｉｌｌ昀∞心ｂｒａｉ万方数据５７６国区魑查暨痘盘查垫！ｑ生§旦筮！！鲞筮！期蜒』堡壁堕ｑ燮垡虽叁坚堡１ｎ ｄ诃ｊ ｍｏｄ＇２００８，３５８：２１２７－２１３７．２ｑ！ｑ：№！：！§。！坠：§［４２］（ｂｌ妇ｉｎｊｎ，ｎ啪璐ｓｈ，ｆｍｉ锄ｖ，ｅｔ ａｉ．１ｊ耐堆ｏｆ丘岱ｈ丘咖 ｐｌ豁腽枷血ｓｍ吐ｉｏｎ ｒ印ｉｄ ｃｏｆ枷ｏｎ ｏｆ ｃｏａ刚ｏｐ吐时ｉｉｉ 啦ｄ孤ｉ卜ｒｅｉ删ｈ翔ｃｅ陀ｂ捌｝譬ｍ）ｒ一胃荦．ｓ帅ｋｃ，２００６，３７：１５卜１５５．ａｎｄ［６２］ｓ鲫ｓｉｆｌｇ ｌｈ，ｍｅｓｓｅ ｄｄｃ！；∞ｔ［４３］ｌ硝ｓｓｉｒｌｇｅｒ ｃ八ｂｉａｔｔ ｐｍ，ｈｏｏ拓ｗｋｃｏｌｌｌｐｉｅｘｅｔ ａ１．ｒｏｌｅ ｏｆｐｍｔｈｒｏｍｂｉｎ２００９．７２：１３９７—１讹．［６３］ｎａｉｄｅｃｈａｆｉ＇哪ｈａ眦＇崎孽删ｌａｍ，ｊｏ、锄啊ｃｅ甜ｌｙｓｒ，ｃｌ｜ｃｃｍ锄ｂｌ，ｅｔ绷，ｐ—ｏｒ０ｒｏ咄瑚ｍ加ｉｃｈｎｅｔｉｄｉ哪ｐｌａｔｅｌｅｔａｒ吐ｉｐｌａｔｅｌｃｔｉｂｃ［４４］ｉｎ陀～ｅｒｓｉｎｇ碱时硎ｎ咖ｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏ“ ａ ｒｅｕｅｗ ｏｆ ｔｌ℃ｌｉｔｅｒａｆ眦．ａｉｔｌ ｊ｝ｌｅｒｎｍ０１．２００８，８３：１３７－１４３． ｐａｂｉ珥。盯ｌ ｂｒｅｔｍｅｒ ｂ，ｋａｌｉｎａ ｕ，ｃｔ ａｉ．ｐｍｔ｝矿ｏｍｂｉｎ ｃｏｒ叫ｅｘｃｏ∞ｅｍｒａｔｅｓｂ，ｌｉｅｂｌｉｎｇ ｓ，ｅｔ ａ１．ｒｅ血】ｃｉｅｄ ｃｌｏｔ掣ｄｗｃｈ甜日、帅ｒｓｅａｃｔｉ啊ｔｙ ｉｓ够ｓｏｃｉ砷ｅｄ砸ｔｌｌｏｌ吐ｃｏｉｎｅ３－ｍｏ劬ａｆｌｅｒ ｉｉ】打∞ｅｒｅｂｒａｌｃ０搬料蛐（ｂｅｒｉｐｌｅｘ ｐ，ｎ）ｆｂｒ部眶昭∞ｃｙ ａｆｔｊｃｏａ刚越ｉ∞ｒｃ、ｅｒｓａｌ：ａｄｒｏｓｐｅｃ石ｗ ｍ山ｔｉｉ蚍ｉｏｒ鞠ｌ ｃｉ谢ｃａｌ埘ａ１．ｊ ６２２—６３１．１ｌｉｕｍｂｈｅｉｎｏｍｌａ寥．ｓｔ∞ｌ（ｃ，２００９，４０：２３９８—２４０１．ｈａ咖ｓｔ，２（）０８，６：［“］ｎ击ｄｅｃｈ ａｍ，ｂｅｒ鸺ｔｅｉｎ 锄ｄｏｍｃｏｍｅａｆｉｃｒ ｉｍｒ∞ｅ陀ｂｆａｌｒ气ｋ～皓ｓｅ盯ｋ ｅｔ ａ１．ｐｌａｌｅｌｅｔ ａｃｔｊ晡ｔｙ ｂ‘舡ｍ“ｔ鸶ｉ嚣．ａｌ∞ｎｅｉ肺ｌ，２００９，［４５］硒髂ｓ哪，ｍｅｉｅｒ－ｈｃｌｌｒｍｍ八ｍｏ协ｃｈ ｊ，ｄ ａ１．ｐｒｏｔｍｍ幽ｎ ｃｏ呷ｌ既 ｃｏｍ即慨ｅ（《ｋ期叫“）ｉｎ ｐ吐ｉｅｒ如ｒｃ单ｍ唱访ｍ昌ｄｉａｔｃ ｒｅ、ｅｒｓａｌ ｏｆｏ删缸ｉｃｏａ日ｌｄ敏ｉｏｆｌ耵ｒｏｒ曲ｒｅｓ，２００７，１２ｌ：９１６． ｆｒｅ血ｂｓｏｎ ｌ（’ｎｏ删１１９ ｂ，ｓ的ｍｂｉａｄ ｏｆ 甜砸ｃｏａ刚ｍｉ伽ａｆｉｃｒ ｉｉ血徼ｅｒｅｂｆａｌ ｌｌｃｒｎｏ丌ｔ１４萨．ｓ廿ｏｌ【ｃ，１９９２，２３：９７２．９７７．６５：３５２－３５６．［６５］ｇ嘲驴ｗｐｃ，虹埘黜ｉ盯ｋｖ．ｐ旧同ｅｒ雠ｏｆⅶ∞璐ｔ｝ｌｆｏ—）０ｌ锄ｂｏｌｉｓｍｓ廿ｏｋｅ．触ｊ ｐｈｙｓｍ。ｄ［４６］ｌｇ．跏删ｒｅｖ哪ａｌｒｅｗｒｓａｉｉｎ １．ｉｎ筮ｉｔｅ｝ｅｍｏｍｉｉ西ｃ ａｎｄ ｔｌｌ∞瑚ｂｏｃｆｎｂｏｌｉｃ［６６］ｒｅｈａｂｉｌ．２００３．８２：３６４一瑚． １（｛ｎ幅ｅｋａ锄ｌｄ ｓ，ｔ０如由ｌ（，ｅｔ［４７］ｃ跏ｉｌｌｏｆ姗、ｅｉｆｌ吐ｉｄｍｂｏｓｉｓｃ０呷ｉｉｃ舡ｉｏ瑙ａｆｌｅｒｄ．ｓ既ｄｉ慊燃砷ｔｈｅ删瞅ｔ呐ｍｂｏｅｔ址ｉｏｌｉｃｉｎｊ卸匝联汇叫ｉｅｄ［ｓ晰ｔｔｌ笛ｕｔｅ ｉｉ一珀ｃｅｆ曲ｌａｌｍ，ｄｏｌ锄ｇ，ｂｙｍｅ ｊｌ，ｅｔ ａ１．ｐｒｏｔｂｒｏｉｔ心ｎ ｃｏｍｐｌｅｘ ｆｏｒｊｃｏ眦ｅｍｒａｔｅｏ删删ｃｏａ刚卿舱嵋ｏｓｕ哂ｃａｌ［６７］ｋｍ硼恼瞳ｑ腿ｈ０、毯ｃ ｄｉｓ，２００９，２７：３１３．３１９． ｃｍｓｔｅ璐ｅｎ ｍｃ．ｄａｍｓｏｎ ｊ，ｖｉ眦ｅｍ ｃ．黜ｓｋ ｏｆｉｍｒａｃｅｒｅｂｒａｉ ａ如１ｈ盯．２００８．２５：８３ｌ－８４１．ａｎ盯驿ｒ℃ｉｅｓ．ｂｒｎｅⅶｄｓｗ舀２０００，１４：４５８—４６ｋ盯xiｍ蕾学越以ｈ伍鸥ｔｏｇ．ｃｔｅ岣ｃｉｔｙ．［４８】两ｆｉｂｌｏｍ ｌ，ｈ矗“ｉｃｍ盯ｋ ｈｇ，ｌｉｌｌｄ争ｅｎ ａ，ｅｔ ａ１．ｍⅲ口孚ｍｌｅｉ吐ａｎｄ［４９］ｆｅ吐ｌｉ岱ｏｆ砷功ｃｅｒ曲哪ｋｍｏｒｍａ萨如唱ａｉｔｉｃｏａ刚眦 ｓ、树ｓｈ ｒｒ“ｔｉｏｅｎｃｅｒ ｓｔｕ瓤ｓｂ．ｏｂ，２００ｌ，３２：２５６７２５７４． ｂ（“ｉｓ ｎ＾ｔ ｂ０ｂｅｋ御，ｓｃｍ证ｃｒ ａ’ｅｔ ａｉ．ｕ辩ｏｆ触ｏｒⅸｃｏｎ叫麟 ｉｎ ｗ蜘ｉ卜ｒｃｌ锄ｅｄ ｉ１１心∞捌ａｌ ｋｍ耐盈萨．ｎｅｌⅱｄｓⅲｇｅｒｙ＇ｌ舛１９，４５：ｐｒｏ印０ｓ６ｃ 吐－。ｌ邳”ａ ｌｌｌ３ｌｌｌ８． ｂａ—ｉｎ［６８］ｌａｃ咀ｌ（．ｂｒｅｓｓｏｌｌｅｔｔｅ ｌ ｌｅ ｇａｌ ｔｌｌｒｏｍｂｏｓｉｓａ１．ｐｒｅ懈吐ｉｏｎｏｆ、咖璐ｉｎ∞“ｅｍｓ谢ｔｉｌ錾ｍｅｉｉ吐ｒ∞ｅｒｃｂｒａｌ｝嘲ｎｏ丌ｌ强薛．ｎｅｕｒｏｌｏ科，２００５，６５：８６５－８６９．［６９］ｄｅ憎ｉｓ￣ｔ［５０］眦ｉｃｏａ刚越ｉｏｎ（伽缸ｉ１１）＝曲ｒｄ耐ｔｉ叫２００５岫ｅ．既ｊ№咖毗０ｌ。ｂ妇刚，ｃｏｕ刚ｉｎ［７０］ｐｂ，ｇａｌｌｌｂ ａｓ，ｅｔｔｐ．ｋｅｅｌ峨ｄｍ，ｗ址ｓｏｎｈｇ，ｅｔａ１．（xiiｄｅ“ｎ既佣ｏｒａｌ盯加ｃｄ ｃｏ唧ｒｅｓｓｉｏｎ ｓｔｏｃｈｒｌ琴ｔｏ ｒｅ血ｉｃｅ ｔｈｅ—ｓｋ ｏｆ ｄｅｅｐ垤ｉｉｌ ｎｔｏｎｌｂｏｓｉｓ ｍｃｒ ｓ仃ｏｌｃｅ（ａ０叮ｓ砸ａｌ １）：ａ ｌｔ“ｄｏ咖．脚ｌｄ０ｉｉ五列ｃｏｎ响ｌｌｅｄ ｍａｌ．ｌ比ｅｔ．２００９．３７３：１９５８－１％５．ｓａｎｄｅｎ瑚ｋｐａ’ｒｃｉｄ ｊ，ｅｔ ａ１．ｅｆｆｂｃｔｉ、ｅｎｅ够ｏｆ删２｝卜ｌ即日吐ｌ２００６．１３２：２７７－２８５．ｂｏｅｅｒ八ｖ０ｔｌｌ ｅ，ｈｅｎ露ｔ’ｅｔ 、析ｍ ｓｐｏｉⅱ孤鹭。惜ｉｍｒ∞ｅｒｅｂｒａｌａ１．ｅ盯ｌｙｌｌｅｐ耐ｎ妇档ｐｙｉｎ删ｅｎｔｓ［５ｉ］ａ１．ⅵ恤ｒｆ缸ｎ ｒｅ、ｅｒｓａｌ：ｏｆｃｏ惜ｅ惜璐嘶ｄｅｌｉｒ璐，ｏｎ［５２］ｂｅ蛔盯ｏｆｔｔ￡ａ璐舡ａｌ罄痂ｓ（＇ｃｉｅｔｙ叶∞ｎｌｂ ｈａｅｎｄｓｔ．ｍｂｄ ｊ ａ璐ｔ．２００４．１８ｌ：４９２＿４９７． ｓｔｅｉｌｌｅｒ ｔ’ｋａｓｔｅ ｍ，ｆ０ｒｓｔｉｎｇ ｍ，ｅｔ ａ１．ｒｅｃｏ珊帐ｍｄ缸ｉｏ鸺ｆｏｒ ｔｈｅ［７１］ｐｓｖｃｌｌｉ姗，１９９ｌ，５４：４６６－４６７． ｄｉｃｈ锄ｕ，ｖｏｔｈ ｅ，ｓｃｈｉｃｌｌａ ｈ，乩ａ１．ｈｅ叫ｎ ｔ吼张ｄｅ印－痂ｉｍ啪ｒｒｈａ薛．ｊｎｅｌ盯０ｌｎｅｕｒｏｓⅲ售‰ｒ¨ｂｏｓｉｓｂｌｏｏｄ ｔｈｅｅｄａ１１ｄ ｐｕｌｒｎｄｒｉⅱｙ ａｄxiｌｉｓｍａ丘盯ｈ血ａ：ｅｒｅ吲ｈ豇ｎｄｉ订豫露．ａ１．ｐｒｅⅷｌｅｎ∞ｏｆ ｅｌｅ、啦ｅｄ ｓｔｒｏｌ（ｅｐｒｅｓｅｉ吐ｉｎ２ ｔ０ｉｍｒａｃ埘１ｉａｉ ｔｌａｅｍｏｒｒｉ】ａ辨：呻ｎ ｉ： ｓｐｏｍⅲｗｏ峭 ｉｍｒａｃｅｒｅｈ＿ａｌ蛔阴１０ｍ口嚣：ｔｈｅ ｅⅱｏｐｅ狮ｓｔｍｂ蛐ｔｊ砸ｉｗ ｗｒｉｔｉｎｇ ｃｏ删ｍｉｔｔｃｅ ａｎｄ ｔｈｅ ｗｒｉｔｉ雌ｃ０咖ｍｉｔｔ∞ｆｏｒ ｔｋ ｅｕｓｌ ｂ∞ｍｉ艟ｍｍ嘲带ｍ鼎ⅱｃ ｏｆ１（１ｉｎ ｗｏｃｋ晒ｃｋ．１９８８．６６：１１８２—１１８３．［７２］ｏｕｒｅｓｌｌｉａ【，ｅ勰ｄｄｉ豫ｍ＾ｎ罄盯八ｅｔｉｎｃｏｒ珈【１１ｉｔｔｅｅ，ｃｅ咖ⅵ峙ｃｆｂｃｔｏｒⅶｔｏｐｆ℃ｓｓｌ卫．ｅ ｉｎ ｔｈｅ５６３＇７０４ａ血ｌｔ唧ｉｅｍｓ、撕ｔ｝ｌｄｉｓ．２００６．２２：２９４．３１６． ａ１．１ｈｅ惜ｅｕｌ证ｔｅｄ ｓｔａｉｅｓ．ａｍｋｈ，ｔｏｆｌｇｊ嘶譬ｍｅ正２００７，２５：３２—３８．［５３］ｌｉｎｊ，｝｛枷ｇｍ、ⅳｃ，伢锄ｉ∞ｍ，ｅｔｏｆ代虻ｏｍ嘶坷呲ｉｎ［７３］２抽ｇｙ’ｒｅｉｌｌｙｗ，ｅｔ ａ１．ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓ删ｒｅ锄ｄ ｃｌｉｔｌｉｃａｌ ｈｍ盯ｍｏｆｌｇｄｌｉａ＇ａｃｔｉ、啦ｅｄ呼ｉｅｉｔｓ“ｍ№ｍｎｇ嚣ｈⅱｔ［５４］ｖｂｓｌｌｃｌｌｅｖａｒｅ、ｅｒｓｅⅵ锄‘ｆｈｒｉｌ卜ｉｎ西ｊｃｅｄ枷ｉｃｏａ娜ｌｍｉｏｎ删惦．ｊ卜ｉｅｉ删ⅲ匕２００３，９８：７３７瑚．ｆｏｒ ｒ印ｉｄ ｐ他ｏｐｅｍｔｉ￣ｅｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ａｃｍｅｃｅｉ吐ｌ脚理ｒ、ｏ惜ｓｙｓｔｅｉ“ｐ陀ｌｉｉｉ】ｉｒ卸，ｏｌ吐ｃｏｍｅ锄ｏｎｇ ｐｍｉｅｍｓ、撕ｔｌｉ ａｃｍｅ ｓ”ｏｌ∞ｉｉｌ ｃ场皿ｊ ｈｖｐｅｎｅ璐，２００８，２６：１４４６－１４５２． ［７４］嬲ｓｏｃｉ越ｉｏｎ ｂｅｔ、转ｅｎ ｉｌｌｊ叫ｃｈ ｅｃ，“ｉｘｋｅｌｉ ｃｊ，ａｄｅｏｖｅ ｏ，ｅｔ ａｉ．【ａｃｋ ｏｆ ｅ“ｄｅ∞ｅ ｆｏｒ锄ｌ，日硼ｈ，ｓａｌａｉｌｌｅ ｋ．ｉｋｃｏｍｂｉ瑚ｍ ｃｏａｇｌｄ越ｉ伽ｆｋｔｏｒⅶｗａｍ矾ｎ‘ｒｅｉａｌｅｄｃｏａ刚ｏｐ即ｓｃｊｓｐｏｎ嫩。惜ｉｍａｃｅｒｅｂｆａｌ｝ｌｃｉ∞ｍ盈鲸ｓ胁ｋｅ。２００６，３７：２０６卜ｓ仃ｏｉ（ｅ 锄ｄ ｓｕｂｓｅｑｕｅｍｏｍｃｏｉｉ圮：ａｔｂｍｏ小脚ｉｃⅵ一曲ｌｅｓ ａｎｄ ｈｅｍ砒。嘲母ｄｗｔｉｌｔｈｙ ｉｎ阳ｎｅｍｓ埘ｔｈｓ曲血ｒａｌ ｈｅ啪ａｔｏｍａ＿ｍｅｄｍｏｉｌｉｔ，２０６５．２００２．８：ｃｓ９８一ｃｓｌｏｏ．［７５］ ａ１．ｒｌ硝孵ａｌ ｏｆ ｔｈｅ ［７６］ｗ川ｍｏｔ 笛ｌｎｅｍ，ｉ脚ｆ他曲一ｂｅｅ ｊ，＆吐ｈ ｐｍ．ｈｉ而ｂｉｏｏｄ口佗ｓｓ毗ｉｌｌｓ捧ｔｅｍ趾ｉｃ ｒｅ晡ｅｗ．２００４，４３：１８－２４．［５５】断ｅ璐ｅｌｌｉｌｌｂ．ｊｏｈ如ｓｃｒｉ ｐ，ｎｉｅｌｓｅｉｌ ｇｌ，ｅｔｈｔａｔ吼ｉｏｍｌ ｎｏｎｎａｌｉ理ｄ ｌｔｍｉｏ嘶ｔｌｌｆｅｃｏｍｂｉ删ａｃｔｉⅵ吐ｅｄ ｆｈｃｔｏｒⅶ ｃｅｆ衄ｌ堆ｆ、ｏ璐ｓ）ｓ劬ｂｉ耐唱ａ—ｒｇ ｗ刑新ｎ １１ｌｄｌｌ士０ｆｒｏｐ吲莉ｓ：ｈｏｃｂｅｒ面。ａｌ箱ｐｏｃ悔．瑚ｏｄｄ（ｂａｇｌｄ ｆｉ陆∞ｌｙｓｉｓ，２００ｂ，１４：ｈｙｐｅｒｔｅ璐ｉｏｍｋｏｎ缸ｄｉ—ｂｅｅｃｌ“ｃａｌｊ，眦ｈｐｍ，ｐｋｌｌｉ佛ｓｊ，ｅｔ ａ１．ｂｌｏｏｄｄｉｍｃａｉ ａ【ｄ ４６９４７７．ｏｉ吐ｃｏ腿ｓｉｉｌ ｔｉ｜ｃｐ他ｓｓ眦ａｎｄ ｈ吐眦匝ｉｏｉｌａｌ ｓ加ｋ喇ａｉ．ｓ叻ｋｃ．２００２。［５６］ｎｏ既【瑚ｗｄ．ｂｍｉｔｔ １ｇ，ｂ盯嗽ｔ ｋｍ，ｅｔｆｂｒ ｒａｐｉｄａ１．ｒ既删瑚幢ｆａ咖ｒⅶａｉｎ翟ⅱｅ３３：１３１５－１３２０．［７７］ｒｃ哺删ｏｆⅵ砸ｆ曲ａｒｔｉｃｃ日ｇ叫越ｉｏｎ ｇｍ，眦ｔｏｎ ｒｐ，ｅｔｖｅ瓶ｍｓ烈，ｔｓｉ增砌ｉｓｂｅｔ、怫ｎｉｆｌｍ虻啊ｒ“［７８］ｍｏｎａｌｉｔｖ枷幽ｉｓｓｉｏｎ ｂｉ（＇０ｄ ｔ惜ｓｔ—－ｅ ｉｎ∞ｔｉｅｍｓ谢ｔｌｌ ａｃｌ配ｈｔ锄ｍ吐２００４．２５５：２５７－２６５．ｇ’印ｅｎ９０ｓ ｌ（，ｄａｉ．ｕ－ｓｉ咧ｆｅｌ越ｉｏ惜脚ｂｃｎｌｏｎ量甚辫．№ｙ０［５７］ⅱｖａｓ ｃ，ｂｅｖｅｒａｉｎ ｐｍｃ，２００４，７９：１４９５－１５００．ａ１．ｒｅｃｏｍｂｉｒ鞠呲阪胁ｒⅶａ ｆｏｒ胁ｉｉａ ａ凡ｄｉｒｉｎｇｅｒｉｓｃｌｌｅｒｎｊａ ｂｌｏｏｄｒｏｗｓⅱｄｉ（ｅ．ｊｗａ商撕ｎ－器ｓｏｃｉａｔｉ酣ｉｎ【ｒａｃ瑚ｉａｌ２７６．２７９．ｂｌｅｅｄｉｉ毽．ｊ ｃｌｉｉｌ ａ醒ｓｔｈ＇２００８，２０：ｓ啪ｍｄｉｎｇ∞ｌ吐ｅｉｎ∞ｌ噍}